Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus vehnän oraalista immunoterapiaa varten (WOIT-RCT)

Opintojen tausta

Vehnä (Triticum aestivum) on yksi maailmanlaajuisesti kulutettavista elintarvikkeista ja yksi 8 suurimmasta allergiaa aiheuttavasta ruoasta. IgE-välitteinen vehnäallergia yleensä liittyy vakaviin anafylaktisiin reaktioihin verrattuna lehmänmaitoon, kananmunaan ja soijaan. Vehnäproteiinit voidaan luokitella neljään fraktioon, nimittäin albumiiniin, globuliiniin, gliadiiniin ja gluteniiniin niiden liukoisuuden mukaan. Näistä proteiineista Nilsson ilmoitti, että omega-5-gliadiinilla oli suurin spesifisyys IgE-välitteisen vehnäallergian diagnosoimiseksi. Vehnäallergiset lapset osoittivat myös IgE-vastetta gluteniineille, alfa-, beeta-, gamma-gliadiineille ja alfa-amylaasiestäjille. Etnisestä taustasta ja ruoanlaittokäytännöistä riippuen tärkeimmät kliinistä allergiaa aiheuttavat vehnäallergeenit vaihtelevat populaatioittain. Perinteisten allergiatestien, kuten ihonpistotestin (SPT) ja veren sigE-määritysten, diagnostinen tarkkuus vehnäallergian toteamiseksi on epäoptimaalinen, kun taas uudempien diagnostisten menetelmien, kuten basofiilien aktivaatiotestin (BAT; toiminnalliseen IgE-ristisilloittumiseen) rooli on edelleen huonosti määritelty. tälle ruoka-aineallergialle.

Vehnästä riippuvaisen harjoittelun aiheuttaman anafylaksia (WDEIA) osalta omega-5-gliadiinit ja suurimolekyylipainoiset gluteniinialayksiköt raportoitiin useimmiten tärkeimmiksi allergeeneiksi. SPT ja sIgE vehnään voivat olla negatiivisia, ja jopa sIgE omega-5-gliadiineille olivat positiivisia vain noin 80 %:lla näistä potilaista. BAT yhdistettynä floresenssiaktivoituun solulajitteluun on uusi lähestymistapa täydentämään vehnästä riippuvaista rasituksen aiheuttamaa anafylaksiadiagnoosia. BAT-peräisten parametrien, kuten CD63+- tai CD203c+-basofiilien prosenttiosuuden, on osoitettu olevan herkkiä biomarkkereita vehnäallergialle. Puhdistetun natiivi omega-5-gliadiinin indusoima CD203c:n ilmentyminen tarjosi parhaan voiman vehnäallergisten ja toleranttien yksilöiden erottamiseen. Toisaalta BAT:n ja tavanomaisten vehnäallergian allergiatestien välillä ei ole tehty suoraa vertailua tai todisteita optimaalisista vaiheittaisista algoritmeista näillä allergiatesteillä vehnäallergian diagnosoimiseksi. Tällainen tyydyttämätön kliininen tarve saa tiimimme etsimään tarkkaa diagnostista lähestymistapaa lasten vehnäallergiaan.

Toisin kuin lehmänmaidolle ja munalle, monilla vehnäallergisilla lapsilla on jatkuva allergia kouluikään asti. Yhdysvalloista tehdyssä laajassa retrospektiivitutkimuksessa havaittiin, että noin kolmanneksella vehnäallergisista potilaista oli jatkuva sairaus murrosikään asti. Vehnäallergian hoidon standardi on vahingossa nieltyjen allergisten reaktioiden tarkka välttäminen ja nopea hoito. Vehnän täydellinen välttäminen on kuitenkin vaikeaa tosielämässä, koska sitä esiintyy laajalti yleisissä elintarvikkeissa, kuten kakuissa, nuudeleissa, pastassa, leivässä ja jopa soijakastikkeessa.

Ruoka-oraalinen immunoterapia (OIT) saavutetaan perinteisesti riittävän pitkään, mikä lopulta indusoi potilaiden immunologisen sietokyvyn allergeenisen ruoan suun kautta. OIT:n aiheuttamat immunologiset muutokset sisälsivät sekä synnynnäisiä että adaptiivisia mekanismeja, joihin kuuluivat vähentynyt välittäjän vapautuminen syöttösoluista ja basofiileistä, alkuvaiheen nousu, jota seurasi ruokaspesifisen IgE:n väheneminen ja lisääntynyt ruokaspesifinen IgG4, spesifisten muisti-B-solujen laajentuminen ja affiniteettikypsyminen, ja säätelevien T-solujen stimulointi IL-10:n ja IFN-gamman vapautumisella. Vakio-OIT-protokollat ​​koostuvat kolmesta vaiheesta. Tyypillisesti potilaat aloittavat ensimmäisen kiirevaiheen syömällä hyvin pienen annoksen (vastaa kaksoissokkoutetun, lumekontrolloidun ruoka-altistuksen (DBPCFC) aiheuttamaa annosta) testattavaa ruokaa ja sitten vähitellen 6-8 annosta päivässä. Tämä vaihe sisältää suuren systeemisen reaktion riskin. Tämän vaiheen lopussa potilasta neuvotaan turvallisesta aloitusannoksesta kotihoitoon. Seuraavassa kasvuvaiheessa potilaat nauttivat kasvavan määrän ruokaa 1-2 viikon välein, kunnes saavuttavat ylläpitoannoksen (yleensä yksi annos). He säilyttävät tämän annoksen vähintään 1-2 vuotta, minkä jälkeen heistä arvioidaan herkkyyden ja toleranssin (tai muuten kutsutaan jatkuvan vasteen puuttumisen [SU]) tulokset. Desensibilisaatio tarkoittaa tilaa, jossa potilaat voivat sietää ylläpitoannosta nauttiessaan ruokaa säännöllisesti, kun taas SU tarkoittaa kykyä sietää annoksia, vaikka potilaat lopettavat tavanomaisen annostelun. Vehnän turvallisimmasta ja tehokkaimmasta OIT-protokollasta on vain vähän näyttöä.

Julkaistuissa kliinisissä vehnä OIT:n tutkimuksissa otettiin käyttöön erilaisia ​​annostusohjelmia eri vehnätuotteille, kuten makaroneille, pastalle, udonille ja leivälle. Suurimmassa vehnä-OIT-kohortissa oli 18 japanilaista vehnäanafylaksiaa sairastavaa potilasta. Lähes 90 % potilaista desensibilisoitiin onnistuneesti 2 vuoden jälkeen, mutta vehnän sietokyky laski 61 %:iin kahden viikon ylläpitoannoksen lopettamisen jälkeen. Okada et ai. otti käyttöön "erittäin pienen annoksen" protokollan, jossa potilaat söivät 2 grammaa udonnuudeleita (vastaa 53 mg vehnäproteiinia [WP]) kerran viikossa ylläpitoannoksena. Vuoden kuluttua vain 56 % koehenkilöistä saavutti herkkyysasteen 15 grammalla udon-nuudeleita. Nämä havainnot viittasivat siihen, että herkkyysaste ja ehkä SU riippuvat vehnän ylläpitoannoksesta.

Useimmat julkaistut tutkimukset raportoivat ylläpitoannokseksi 5-6 grammaa WP (vastaa 2-3 palaa leipää), kun taas joissakin tutkimuksissa otettiin käyttöön pieniannoksinen lähestymistapa (esim. 400 mg WP). Korkeampi herkkyysaste saavutettiin yleensä edellisellä annostuksella (85 % vs 55 %), mutta SU:n tulos oli epäjohdonmukainen. Takaoka et ai. vertaili vehnä OIT:tä 2 kertaa viikossa ja 6 kertaa viikossa, mutta ei löytänyt eroa lopullisessa tavoiteannoksessa 6 kuukauden jälkeen. Nykyistä kirjallisuutta rajoittaa eri annostusohjelmien välisen vertailun puute. Siten on toinen tyydyttämätön tarve kehittää tehokas OIT-strategia vehnäallergialle.

Tämän tutkimuksen tavoitteet

1. SPT:n, sIgE:n ja BAT:n diagnostisen suorituskyvyn tutkiminen vehnäallergiassa;
2. Vertaa allergiatestauksen tarkkuutta raakavehnäuutteeseen ja vehnäallergeeneihin vehnäallergian diagnosoimiseksi; ja
3. Vertaa pieniannoksisen ja vakioannoksisen OIT:n tehoa ja turvallisuutta vehnäallergian hoidossa.

Opintojen suunnittelu

Tämä on kaksivaiheinen tutkimus, jossa ensimmäinen vaihe (diagnoosi) on rekrytoida 90 osallistujaa testaamaan erilaisten allergiatestien (SPT, sIgE ja BAT) diagnostista suorituskykyä raakavehnäuutteella ja vehnäallergeeneja välittömästi alkavan vehnäallergian DBPCFC on vahvistanut. Koehenkilöt rekrytoidaan sekä sairaalamme Pediatric Allergy Clinicin alueen kattavasta lähetekeskuksesta että avoimesta rekrytointiryhmästämme (https://www.allergycuhk.org/), sosiaalisessa mediassa ja joukkosähköpostilla yliopiston henkilökunnalle.

Tämän tutkimuksen toisessa vaiheessa (hoito) 72 koehenkilöä, joilla on altistusvarmistettu vehnäallergia ja jotka epäonnistuvat vaiheen I DBPCFC:ssä, käyvät läpi satunnaistetun, kaksoissokkoutetun ja rinnakkaisryhmän kliinisen tutkimuksen vehnä OIT:llä. Jokaiselle koehenkilölle tehtiin allergiatestit lähtötilanteessa (T0; katso vaihe I), jotka jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta interventioryhmästä, joilla oli pieniannoksinen OIT ja standardiannos OIT 12 kuukauden ajaksi.

VEHNÄÖLJY: erityyppisiä pastaa (esim. makaronia/spagettia/vermicelliä/penneä), jotka sisältävät 10-13 % WP sisällöstä, päätetään pääosin aiheen mukaan. Koehenkilö syö samantyyppistä pastaa koko OIT:n ajan mahdollisimman pitkälle, kun taas koehenkilöiden perheiden tulee ilmoittaa koordinoivalle ravitsemusterapeutillemme kaikista poikkeamista vehnätuotteiden nauttimisessa tutkimusjakson aikana. Tutkimusravitsemusterapeutti pakkaa tarkat OIT-annokset koehenkilöille jaettavaksi.

Eri vaiheet vaiheessa II

Satunnaistaminen ja sokeuttaminen: koehenkilöt siirtyvät tähän vaiheeseen ja satunnaistetaan Rush Induktioon kahden viikon kuluessa seulonnasta/perustason DBPCFC:stä. Satunnaistaminen suhteessa 1:1 pieniannoksiseen tai standardiannokseen OIT:hen ositetaan iän mukaan (3–6 vuotta; 7–11 vuotta; 12–17 vuotta), koska nuoremmat koehenkilöt kasvavat todennäköisemmin vehnäallergian luonnollisesti yli. Koordinoiva ravitsemusterapeutti valmistelee satunnaistussekvenssin tutkimuksen alussa ja laittaa yksittäiset satunnaistusnumerot suljettuihin kirjekuoriin. Hän ilmoittaa numerosta kenttähenkilöstölle tutkittavan suostumuksella. Tutkijat, kenttähenkilöstö ja koehenkilöt/perheet ovat sokeita interventioiden luonteelle (pieni annos vs. standardiannos) koko 12 kuukauden satunnaistamisjakson ajan, ja he arvioivat DBPCFC:n tekemän herkkyyden ja SU:n ennalta määriteltyjen PRACTALL-kriteerien mukaisesti. Toisaalta perheet ovat tietoisia interventioiden luonteesta (esim. tarkkailijasokeutettu), mutta pyysi olemaan paljastamatta tätä kenttähenkilöstölle.

Kiire (T0): koehenkilöt saavat kasvavia annoksia vehnää 20 minuutin välein saavuttaakseen lopullisen annoksen 650 mg WP (tai 5 grammaa vehnätuotetta; pieniannoksinen ryhmä) ja 5 grammaa WP (tai 38 grammaa vehnätuotetta; standardiannos) ryhmä) pastana. Molemmissa ryhmissä koehenkilöt kuluttavat yhteensä 38 grammaa pastaa päivässä, kun pieniannoksiset ryhmät koostuvat 5 grammasta vehnäpohjaista pastaa ja 33 grammaa gluteenitonta pastaa. Opintoravitsemusterapeutti tarjoaa ravitsemusneuvontaa perheille ja valmistelee Rush-annokset. Koehenkilöt, jotka suorittavat Rush-protokollan ilman reaktiota, aloittavat rakentamisvaiheen päivittäisellä annoksella 650 mg WP (pienen annoksen ryhmä) tai 5 grammaa WP (normaaliannosryhmä) (Rush-annos 8) Rushin jälkeisenä päivänä. Induktiopäivä. Jos koehenkilö reagoi johonkin kahdeksasta annoksesta Rush Induktion aikana, hän lopettaa Rush-aikataulun ja aloittaa rakentamisvaiheen annoksella, joka on välittömästi reaktion aiheuttavan annoksen alapuolella, Rush-induktiopäivän jälkeisenä päivänä.

Kasvu: koehenkilöille annetaan ryhmälle sopiva päivittäinen lisäannos vehnä OIT:tä 2 viikon välein, kunnes 38 gramman vehnä/gluteenittoman tuotteen ylläpitoannos on saavutettu. Välttämättömissä olosuhteissa (esim. tutkimukset), on +/- 7 päivää kertauskäyntejä vanhempien/henkilöiden saatavuuden huomioon ottamiseksi. Jokainen annoksen lisäys annetaan sairaalassa lääkärin valvonnassa. Jos osallistuja reagoi kertyneeseen annokseen Up-dose-käynnin päivänä ja reaktio on sopusoinnussa Rushin ennalta määritettyjen lopetuskriteerien kanssa, osallistuja pysyy aiemmassa siedetyssä annoksessa.

Ylläpito: koehenkilöt nauttivat päivittäisen vehnäannoksen määrätyn hoitoryhmän mukaisesti 6 päivää viikossa kotona, kunnes hoito on yhteensä 12 kuukautta. Koehenkilöt palaavat 12 +/- 2 viikon välein tarkistettavaksi. Heille tehdään vehnän DBPCFC hoidon lopussa (T1) ja 4 viikkoa myöhemmin (T2). SPT- ja verikokeet sIgE-tasojen määrittämiseksi vehnää vastaan ​​toistetaan näissä kahdessa vaiheessa OIT:n immunomodulatoristen vaikutusten arvioimiseksi.

Interventioiden noudattamisen arviointi: koehenkilöt palauttavat käyttämättömät annokset ja käytetyt hoitopakkaukset sekä tutkimuspäiväkirjat ravitsemusterapeutillemme jokaisella käynnillä, jotta voimme tarkastaa heidän hoitomyöntymisensä ja tutkimuksen edistymisen. Koehenkilöt katsotaan interventioon suostuvina (eli protokollan mukaan), jos he kuluttavat >=75 % hoitoannoksia 6 kuukauden aikana. Tietojen analysointi suoritetaan sekä hoitotarkoituksen että protokollakohtaisen periaatteen mukaisesti.

Haittatapahtumien arviointi ja dokumentointi: Hoidon aiheuttamien haittatapahtumien ilmaantuvuutta ja vakavuutta seurataan ja kirjataan hoitovaiheen aikana. Haittatapahtuman vakavuus luokitellaan sen mukaan, onko tapahtuma allerginen vai ei-allerginen. Allergisten haittatapahtumien vakavuus luokitellaan NIH NIAID Consortium for Food Allergy Researchin allergisten reaktioiden erityisluokitusjärjestelmän perusteella. Ei-allergisten haittatapahtumien vakavuus luokitellaan ICH:n ohjeiden mukaan.

Tietojen analysointi

Vaiheessa I vehnälle allergiset ja tolerantit ryhmät määritellään kultastandardilla DBPCFC julkaistujen menetelmiemme mukaisesti. Allergiatestien tulokset (SPT, sIgE, BAT) ja DBPCFC-pisteet analysoidaan parametrisilla tai ei-parametrisilla testeillä, joiden merkitsevyys on P<0,05. Erilaisten allergiatestien diagnostisen suorituskyvyn arvioimiseksi käytetään Mann-Whitney U -testiä vertailemaan testituloksia allergisten ja sietokykyisten koehenkilöiden välillä. Allergiatestien optimaaliset raja-arvot altistusvahvistetulle vehnäallergialle määritetään SPSS for Windows -version 25 avulla vastaanottimen toiminta-ominaisuuksien käyrän ala-alueesta. Määritämme parhaan algoritmin vehnäallergialle vaiheittaisella lähestymistavalla.

Vaiheen II osalta kliinisten tutkimusten tiedot analysoidaan sekä hoitotarkoituksessa että protokollakohtaisesti. Kaikki saatavilla olevat tiedot koehenkilöiltä, ​​jotka ovat saaneet mitä tahansa tutkimusvalmistetta, sisällytetään turvallisuustietojen analyysiin. Kaikki demografiset ja perustason jatkuvat tulokset esitetään keskimääräisinä ja keskihajonnana (tai mediaanien ja kvartiilivälien vaihteluvälit vääristyneille tiedoille), kun taas kategorialliset tulokset esitetään lukuina ja prosentteina. Ellei toisin mainita, tilastollinen merkitsevyys on 5 %. Kategoristen tulosten ryhmien väliset vertailut analysoidaan logistisella regressiolla, jossa kerrostusmuuttujana on mukautettu ikä. Jatkuvat tulokset analysoidaan lineaarisilla regressiomalleilla, jotka on säädetty samalle kerrostukselle.