Sakrální blokáda rovných svalů páteře versus penilní blokáda pro analgezii při obřízce u dětí

Obřízka je jedním z nejčastěji prováděných chirurgických zákroků v dětství a je spojena s významnou pooperační bolestí. Nedostatečná analgezie u pediatrických pacientů může vést k nežádoucím hemodynamickým, hormonálním, metabolickým a imunologickým reakcím, stejně jako ke zvýšené agitaci a nepohodlí. Proto se doporučuje multimodalní analgetický (MMA) přístup k prevenci vzniku bolesti a k zajištění účinné perioperativní analgezie. Regionální anestetické (RA) techniky poskytují u pediatrických pacientů bezpečnou, účinnou a hemodynamicky stabilní analgezii. Penilní nervový blok (PNB) je běžně používaná RA technika pro obřízku, prováděná subkutánní infiltrací lokálního anestetika kolem žaludu penisu a penoskrotálního spojení. V poslední době byl zaveden sakrální erector spinae plane block (sakrální ESPB) jako alternativní RA metoda, která poskytuje široké analgetické pokrytí ovlivněním pudendálního nervu a jeho větví. Sakrální ESPB byl úspěšně aplikován v pediatrických urogenitálních a anorektálních operacích, prokazujíc účinnou pooperační analgezii.

Tato randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) si klade za cíl porovnat analgetickou účinnost sakrálního ESPB a PNB u dětí ve věku 1–12 let s fyzickým stavem American Society of Anesthesiologists (ASA) I–II podstupujících operaci obřízky. Účastníci budou náhodně přiděleni pomocí metody uzavřené obálky do jedné ze dvou skupin. Skupina PNB obdrží 0,5 ml/kg 0,25% bupivakainu prostřednictvím cirkumferenční subkutánní injekce podél penoskrotální linie. Skupina sakrálního ESPB obdrží 0,5 ml/kg 0,25% bupivakainu pod ultrazvukovým (USG) vedením pomocí in-plane, kranio-kaudální techniky. Všechny procedury budou provedeny pediatrickými anesteziology zkušenými v RA. Premedikace bude zahrnovat intravenózní (IV) midazolam 0,05 mg/kg a ketamin 0,5 mg/kg. Celková anestezie (GA) bude indukována IV propofolem 2–3 mg/kg, fentanylem 1 µg/kg a rocuroniem 0,6 mg/kg, následována endotracheální intubací a udržováním sevofluranem 1 minimální alveolární koncentrace (MAC). Intraoperativní monitorování bude zahrnovat elektrokardiografii (EKG), periferní saturaci kyslíkem (SpO₂) a neinvazivní krevní tlak (NIBP). Hemodynamické změny přesahující 20 % od výchozí hodnoty budou léčeny infuzí remifentanilu.

Zaslepení: Tato studie bude provedena pomocí dvojitě zaslepeného designu. Pacienti a vyšetřovatelé zodpovědní za hodnocení pooperační bolesti a sběr dat nebudou vědět o přidělení do skupiny. Pouze anesteziologové provádějící bloky budou vědět, která intervence (PNB nebo sakrální ESPB) je podána, aby byla zajištěna bezpečnost pacienta. Tento přístup minimalizuje zkreslení a zajišťuje objektivní hodnocení výsledků.

Pooperační bolest bude hodnocena pomocí škály Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability (FLACC), která se pohybuje od 0 do 10 bodů. Vyšší skóre FLACC indikuje silnější bolest, zatímco nižší skóre indikuje menší bolest. Podávání analgetik bude následovat standardizovaný protokol: FLACC ≤3 indikuje dostatečnou analgezii; FLACC 4–6 bude léčen IV paracetamolem 10 mg/kg; FLACC ≥7 bude léčen IV fentanylem 0,5 µg/kg v jednotce zotavení. Na oddělení bude podle skóre FLACC podáván perorální paracetamol 10 mg/kg nebo ibuprofen 10 mg/kg. Telefonní sledování po 16 a 24 hodinách bude monitorovat skóre bolesti a spotřebu záchranných analgetik.

Primárním výsledkem je pooperační bolest během prvních 24 hodin měřená skóre FLACC. Sekundární výsledky zahrnují intraoperativní spotřebu analgetik, čas do první pooperační potřeby analgetik, perioperativní hemodynamické změny, čas do první močení, spokojenost rodičů a pooperační nežádoucí události, jako je nevolnost, zvracení nebo komplikace související s blokem.

Tato studie si klade za cíl určit optimální regionální analgetickou techniku pro pediatrickou operaci obřízky porovnáním účinnosti, bezpečnosti a výsledků spokojenosti sakrálního ESPB a PNB.