Blok płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu kości krzyżowej versus blok prącia w analgezji podczas obrzezania u dzieci

Obrzezanie jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych w dzieciństwie i wiąże się z istotnym bólem pooperacyjnym. Niewystarczająca analgezja u pacjentów pediatrycznych może prowadzić do niekorzystnych odpowiedzi hemodynamicznych, hormonalnych, metabolicznych i immunologicznych, a także zwiększonego pobudzenia i dyskomfortu. Dlatego zaleca się wielomodalne podejście do analgezji (MMA), aby zapobiec pojawieniu się bólu i zapewnić skuteczną analgezję okołooperacyjną. Techniki znieczulenia regionalnego (RA) oferują bezpieczną, skuteczną i hemodynamicznie stabilną analgezję u pacjentów pediatrycznych. Blok nerwu prąciowego (PNB) jest powszechnie stosowaną techniką RA do obrzezania, wykonywaną przez podskórną infiltrację środka znieczulającego miejscowo wokół żołędzi prącia i połączenia prąciowo-mosznowego. Ostatnio wprowadzono blok płaszczyzny mięśnia prostownika kręgosłupa w odcinku krzyżowym (sacral ESPB) jako alternatywną metodę RA, zapewniającą szerokie pokrycie analgetyczne poprzez wpływ na nerw sromowy i jego gałęzie. Sacral ESPB został z powodzeniem zastosowany w pediatrycznych operacjach układu moczowo-płciowego i odbytnicy, wykazując skuteczną analgezję pooperacyjną.

To randomizowane badanie kontrolowane (RCT) ma na celu porównanie skuteczności analgetycznej sacral ESPB i PNB u dzieci w wieku 1-12 lat z fizycznym stanem I-II według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) poddawanych operacji obrzezania. Uczestnicy będą losowo przydzielani metodą zamkniętych kopert do jednej z dwóch grup. Grupa PNB otrzyma 0,5 ml/kg 0,25% bupiwakainy poprzez okrężny podskórny wstrzyknięcie wzdłuż linii prąciowo-mosznowej. Grupa sacral ESPB otrzyma 0,5 ml/kg 0,25% bupiwakainy pod kontrolą ultrasonografii (USG) z użyciem techniki in-plane, kranio-kaudalnej. Wszystkie procedury będą wykonywane przez personel anestezjologii pediatrycznej doświadczony w RA. Premedykacja będzie obejmować dożylnie (IV) midazolam 0,05 mg/kg i ketaminę 0,5 mg/kg. Znieczulenie ogólne (GA) będzie indukowane IV propofolem 2-3 mg/kg, fentanylem 1 µg/kg i rokuronium 0,6 mg/kg, a następnie intubacją dotchawiczą i podtrzymaniem sewofluranem 1 minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC). Monitorowanie śródoperacyjne będzie obejmować elektrokardiografię (EKG), peryferyjną saturację tlenem (SpO₂) i nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP). Zmiany hemodynamiczne przekraczające 20% od wartości wyjściowych będą leczone wlewem remifentanylu.

Zaślepienie (Körleme): Badanie to będzie prowadzone z zastosowaniem podwójnie ślepej próby. Pacjenci oraz badacze odpowiedzialni za ocenę bólu pooperacyjnego i zbieranie danych nie będą świadomi przydziału do grup. Tylko anestezjolodzy wykonujący blokady będą wiedzieć, która interwencja (PNB lub sacral ESPB) jest podawana, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjenta. To podejście minimalizuje błędy i zapewnia obiektywną ocenę wyników.

Ból pooperacyjny będzie oceniany przy użyciu skali Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability (FLACC), która obejmuje zakres od 0 do 10 punktów. Wyższy wynik FLACC wskazuje na silniejszy ból, podczas gdy niższy wynik wskazuje na mniejszy ból. Podawanie leków przeciwbólowych będzie zgodne ze standaryzowanym protokołem: FLACC ≤3 wskazuje na wystarczającą analgezję; FLACC 4-6 będzie leczony IV paracetamolem 10 mg/kg; FLACC ≥7 będzie leczony IV fentanylem 0,5 µg/kg w sali wybudzeń. Na oddziale, doustny paracetamol 10 mg/kg lub ibuprofen 10 mg/kg będzie podawany zgodnie z wynikami FLACC. Telefoniczna obserwacja po 16 i 24 godzinach będzie monitorować wyniki bólu i zużycie leków przeciwbólowych ratunkowych.

Pierwszorzędowym wynikiem jest ból pooperacyjny w ciągu pierwszych 24 godzin mierzony wynikami FLACC. Wyniki drugorzędowe obejmują zużycie leków przeciwbólowych śródoperacyjnych, czas do pierwszego zapotrzebowania na lek przeciwbólowy pooperacyjny, zmiany hemodynamiczne okołooperacyjne, czas do pierwszego oddania moczu, satysfakcję rodziców oraz niepożądane zdarzenia pooperacyjne, takie jak nudności, wymioty lub powikłania związane z blokadą.

Badanie to ma na celu określenie optymalnej techniki znieczulenia regionalnego dla chirurgii obrzezania pediatrycznego poprzez porównanie skuteczności, bezpieczeństwa i wyników satysfakcji sacral ESPB i PNB.