Vliv apnoické oxygenace neventilované plíce během operace rakoviny plic.

ÚČASTNÍCI:

Tato studie zahrne 56 pacientů podstupujících chirurgickou resekci plic pro karcinom plic. Pacienti budou rozděleni do dvou skupin: pacienti, kteří během operace dostanou apnoickou oxygenaci neventilované plíce, a pacienti, kteří během resekce plic pro karcinom plic apnoickou oxygenaci nedostanou.

MATERIÁLY A METODY

Předoperační příprava a randomizace

Všichni pacienti podstoupí předoperační vyšetření před operací, během kterého bude perioperativní riziko hodnoceno na základě stávajících komorbidit v souladu se standardizovaným protokolem Americké společnosti anesteziologů (ASA). Před operací a po poskytnutí písemného informovaného souhlasu budou zaznamenány základní demografické údaje, včetně věku, pohlaví, tělesné hmotnosti, výšky a indexu tělesné hmotnosti (BMI). Bude také zdokumentována přítomnost komorbidit a podrobnosti o chronické medikaci.

Pacienti budou randomizováni do dvou skupin podle použití intraoperativní apnoické oxygenace: pacienti, u kterých bude aplikována apnoická oxygenace (skupina AO), a pacienti, u kterých nebude apnoická oxygenace aplikována (kontrolní skupina, CO). Randomizace bude provedena pomocí počítačem generované náhodné číselné sekvence s blokovou randomizací. Proces randomizace bude proveden nezávislou osobou. Utajení alokace bude zajištěno pomocí postupně číslovaných, neprůhledných, zapečetěných obálek, které budou otevřeny po zařazení pacienta do studie.

Před zahájením operace budou odebrány vzorky krve od všech účastníků pro laboratorní analýzu, včetně kompletního krevního obrazu (CBC), diferenciálního krevního obrazu, C-reaktivního proteinu (CRP), prokalcitoninu (PCT), analýzy arteriálních krevních plynů a hladin laktátu.

Anestezie a chirurgický výkon

Po preoxygenaci pomocí obličejové masky (FiO₂ 1,0, průtok 6 l/min, doba čtyři minuty) obdrží každý pacient zařazený do studie indukci anestezie propofolem (Propofol 1% MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Německo) v dávce 2 mg/kg, sufentanilem (Sufentanyl Janssen, Janssen-Cilag, Beerse, Belgie) v dávce 0,3 µg/kg a rocuroniem (Esmeron, NV Organon, Amsterdam, Nizozemsko) v dávce 0,6 mg/kg. Bude zavedena dvoukanálková endotracheální trubice pro umožnění separace plic. Správná poloha trubice bude potvrzena fiberoptickou bronchoskopií (Ambu, Ballerup, Dánsko).

Anestezie bude udržována kontinuální infuzí propofolu titrovanou podle hodnot bispektrálního indexu (BIS) (Bispectral Index, Aspect Medical Systems Inc., Norwood, MA, USA), s dodatečným podáním sufentanilu a rocuronia na základě klinických ukazatelů a vitálních parametrů.

Ve skupině s apnoickou oxygenací (AO) bude pod vedením fiberoptické bronchoskopie zaveden katétr do hlavního bronchusu izolované plíce a připojen k samostatnému dýchacímu okruhu dodávajícímu kyslík s průtokem 5 l/min; v kontrolní skupině (CO) nebude takový zákrok proveden. Bezprostředně po torakotomii chirurg odebere vzorek plicní tkáně z neventilovaného laloku obsahujícího nádor a určeného k resekci. Vzorek tkáně bude použit pro imunohistochemickou analýzu na Oddělení patologie.

Neoperovaná plíce bude ventilována pomocí tlakově řízené ventilace, upravené podle hodnot end-tidálního CO₂ (35-45 mmHg) a periferní saturace kyslíkem (SpO₂ udržována > 90%). Po resekci plicního laloku bude odebrán další vzorek tkáně pro imunohistochemické zpracování a analýzu exprese HIF-1α a IL-6.

Po dokončení operace budou pacienti probuzeni, extubováni a převezeni na jednotku intenzivní péče pro pooperační monitoring.

Pobyt na jednotce intenzivní péče

Během prvních 24 hodin léčby na jednotce intenzivní péče budou vitální parametry kontinuálně monitorovány a zaznamenávány hodinově, včetně krevního tlaku, srdeční frekvence, periferní saturace kyslíkem (SpO₂), tělesné teploty a diurézy. V den operace, šest hodin po dokončení chirurgického výkonu, budou provedeny rutinní laboratorní testy, včetně kompletního krevního obrazu (CBC) a analýzy arteriálních krevních plynů.

Všichni pacienti obdrží pooperační analgetickou terapii sestávající z paracetamolu (Paracetamol, B. Braun, Melsungen, Německo) v dávce 1 g každých šest hodin a tramadolu (Tramal, Stada Arzneimittel AG, Bad Vilbel, Německo) v dávce 100 mg každých šest hodin. Mezi těmito dávkovacími intervaly budou pacienti hodnotit svou bolest a v případě průlomové bolesti bude podán meperidin (Dolsin, Pharma, Praha, Česká republika) v bolusech po 20 mg. Intenzita pooperační bolesti bude hodnocena pomocí Numerické ratingové škály (NRS), na které pacienti ohodnotí svou bolest na škále od 0 do 10, kde 0 znamená žádnou bolest a 10 představuje nejhorší představitelnou bolest.

Dvacet čtyři hodin po operaci bude provedena další sada laboratorních testů, včetně kompletního krevního obrazu (CBC), diferenciálního krevního obrazu, C-reaktivního proteinu (CRP), prokalcitoninu (PCT), analýzy arteriálních krevních plynů a hladin laktátu.

Pobyt v nemocnici

Během hospitalizace bude denně hodnocena obnova plicní funkce na základě délky pooperační oxygenoterapie. Oxygenoterapie bude ukončena, jakmile parciální tlak kyslíku v arteriální krvi překročí 8 kPa při dýchání pokojového vzduchu. Zatímco pacienti budou dostávat oxygenoterapii, bude zaznamenáván průtok kyslíku dodávaného pomocí obličejové masky (v litrech za minutu).

Pro každého pacienta bude zdokumentována celková doba pobytu na jednotce intenzivní péče, celková délka hospitalizace, výskyt všech pooperačních komplikací (včetně infekce rány, pooperačního krvácení, potřeby reoperace a nežádoucích kardiovaskulárních příhod) a konečný výsledek léčby – přežití nebo úmrtí.

Příprava vzorků pro imunohistochemickou analýzu

Vzorky plicní tkáně získané během operace budou fixovány v 10% pufrovaném formaldehydu (Biognost, Záhřeb, Chorvatsko) a zpracovány pomocí automatického tkáňového procesoru Tissue-Tek VIP 6 (Sakura Finetek, Tokio, Japonsko). Vzorky budou poté zality do parafínových bloků a řezány na tloušťku 5 µm pomocí mikrotomu LEICA SM201R (Leica Biosystems, Nussloch, Německo). Imunohistochemická analýza bude provedena na plně automatizované platformě Ventana BenchMark Ultra (Roche, Basilej, Švýcarsko).

Parafínové řezy budou barveny pomocí protilátek proti interleukinu-6 (IL-6) a hypoxií indukovatelnému faktoru-1 alfa (HIF-1α) (Abcam, Cambridge, UK).

Imunohistochemická analýza

Histopatologická analýza bude primárně provedena v alveolárních oblastech plicního parenchymu. V závislosti na posouzení patologa a dostupnosti reprezentativní tkáně může být také zahrnuto vyšetření průdušek, bronchiolů a intersticia. Exprese IL-6 a HIF-1α bude analyzována ve třech buněčných kompartmentech: zánětlivých buňkách, cévních endoteliálních buňkách a pneumocytech (alveolárních epiteliálních buňkách).

Pro každý vzorek bude analyzována oblast o rozměrech 5 × 5 mm (25 mm²). Při výběru oblasti budou vynechány regiony s nekrózou, kolabovanými nebo bulózními alveolárními prostory, artefakty zřasení, zesílenými okraji řezů nebo jinými strukturami, které by mohly ztížit interpretaci. Pokud jediný řez neobsahuje dostatek tkáně k vytvoření jedné souvislé oblasti 25 mm², bude analyzováno několik sousedních segmentů ze stejného vzorku s celkovou analyzovanou plochou 25 mm².

V každém vzorku bude pro každou buněčnou populaci spočítán celkový počet pozitivně barvených buněk. Pozitivita pro IL-6 bude definována jako cytoplazmatické barvení, zatímco pozitivita pro expresi HIF-1α bude definována výhradně jaderným barvením. Kromě toho bude pro každý parametr zaznamenána intenzita barvení pomocí následující škály: 0 – žádné barvení, 1 – slabé barvení, 2 – střední barvení a 3 – silné barvení.

Do každé série barvení budou zahrnuty následující kontroly: pozitivní kontrola sestávající z tkáňových řezů se známou fyziologickou nízkou hladinou exprese cílového markeru (tkáň karcinomu prsu pro HIF-1α a tkáň apendixu se zánětlivými buňkami pro IL-6), negativní kontrola dosažená vynecháním primární protilátky a hodnocení pozadí barvení jako vizuální kontrola pro nespecifické tkáňové barvení.

Etické aspekty studie

Studie bude zahrnovat lékaře z Oddělení anesteziologie, reanimatologie a intenzivní medicíny, Oddělení hrudní chirurgie a Oddělení patologie a soudního lékařství Univerzitního nemocničního centra Osijek. Studie nijak nezmění standardní průběh léčby pacientů ani neovlivní kvalitu péče o pacienty.

Během studie budou striktně dodržovány všechny etické principy uvedené v příslušných mezinárodních, evropských a národních směrnicích, v souladu s Etickým kodexem a deontologií Chorvatské lékařské asociace (2002), Etickým kodexem a deontologií Chorvatské lékařské komory (2002) a dalšími platnými mezinárodními etickými dokumenty.