Effekten af apnøisk iltning af den ikke-ventilerede lunge under lungekræftkirurgi.

DELTAGERE:

Denne undersøgelse vil omfatte 56 patienter, der gennemgår kirurgisk lungeresektion for lungekræft. Patienterne vil blive inddelt i to grupper: patienter, der vil modtage apneisk iltning af den ikke-ventilerede lunge under operationen, og patienter, der ikke vil modtage apneisk iltning under lungeresektion for lungekræft.

MATERIALER OG METODER

Præoperativ forberedelse og randomisering

Alle patienter vil gennemgå en præoperativ evaluering før operationen, hvor perioperativ risiko vil blive vurderet baseret på eksisterende komorbiditeter i henhold til den standardiserede protokol fra American Society of Anesthesiologists (ASA). Før operationen og efter at have givet skriftligt informeret samtykke vil basale demografiske data blive registreret, herunder alder, køn, kropsvægt, højde og body mass index (BMI). Tilstedeværelsen af komorbiditeter og detaljer om kronisk medicinering vil også blive dokumenteret.

Patienterne vil blive randomiseret i to grupper i henhold til anvendelsen af intraoperativ apneisk iltning: patienter, hvor apneisk iltning vil blive anvendt (AO-gruppen), og patienter, hvor apneisk iltning ikke vil blive anvendt (kontrollen, CO). Randomiseringen vil blive udført ved hjælp af en computer-genereret tilfældig nummersekvens med blokrandomisering. Randomiseringsprocessen vil blive udført af en uafhængig person. Allokeringsskjuling vil blive sikret ved hjælp af sekventielt nummererede, uigennemsigtige, forseglede kuverter, som vil blive åbnet efter patientens indmelding i undersøgelsen.

Før starten af operationen vil blodprøver blive indsamlet fra alle deltagere til laboratorieanalyse, herunder fuldt blodtal (CBC), differentialblodtal, C-reaktivt protein (CRP), procalcitonin (PCT), arteriel blodgasanalyse og laktatniveauer.

Anæstesi og kirurgisk procedure

Efter preoxygenering via ansigtsmaske (FiO₂ 1,0, flowhastighed 6 L/min, varighed fire minutter) vil hver patient, der er inkluderet i undersøgelsen, modtage induktion af anæstesi med propofol (Propofol 1% MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Tyskland) i en dosis på 2 mg/kg, sufentanil (Sufentanyl Janssen, Janssen-Cilag, Beerse, Belgien) i en dosis på 0,3 µg/kg og rocuronium (Esmeron, NV Organon, Amsterdam, Holland) i en dosis på 0,6 mg/kg. En dobbeltlumen endotrachealtube vil blive indsat for at muliggøre lungeadskillelse. Korrekt tubeplacering vil blive bekræftet ved fiberoptisk bronkoskopi (Ambu, Ballerup, Danmark).

Anæstesi vil blive opretholdt med kontinuerlig propofol infusion titreret i henhold til bispektral indeks (BIS) værdier (Bispectral Index, Aspect Medical Systems Inc., Norwood, MA, USA), med yderligere administration af sufentanil og rocuronium baseret på kliniske indikatorer og vitale parametre.

I den apneiske iltningsgruppe (AO) vil en kateter blive placeret under fiberoptisk bronkoskopisk vejledning i hovedbronkien i den isolerede lunge og tilsluttet et separat åndedrætskredsløb, der leverer ilt med en flowhastighed på 5 L/min; ingen sådan intervention vil blive udført i kontrolgruppen (CO). Umiddelbart efter thorakotomi vil kirurgen indsamle en lungevævsprøve fra den ikke-ventilerede lap, der indeholder tumor og er planlagt til resektion. Vævsprøven vil blive brugt til immunhistokemisk analyse på patologiafdelingen.

Den ikke-opererede lunge vil blive ventileret ved hjælp af trykstyret ventilation, justeret i henhold til end-tidal CO₂ værdier (35-45 mmHg) og perifer iltmætning (SpO₂ opretholdt > 90%). Efter resektion af lungenlap vil en yderligere vævsprøve blive indsamlet til immunhistokemisk behandling og analyse af HIF-1α og IL-6 udtryk.

Efter afslutning af operationen vil patienterne blive vækket, ekstuberet og overført til intensivafdelingen til postoperativ overvågning.

Ophold på intensivafdelingen

I de første 24 timer af behandlingen på intensivafdelingen vil vitale parametre kontinuerligt blive overvåget og registreret hver time, herunder blodtryk, hjertefrekvens, perifer iltmætning (SpO₂), kropstemperatur og urinproduktion. På operationsdagen, seks timer efter afslutning af den kirurgiske procedure, vil rutinelaboratorieprøver blive udført, herunder et fuldt blodtal (CBC) samt arteriel blodgasanalyse.

Alle patienter vil modtage postoperativ analgesiterapi bestående af paracetamol (Paracetamol, B. Braun, Melsungen, Tyskland) i en dosis på 1 g hver sjette time og tramadol (Tramal, Stada Arzneimittel AG, Bad Vilbel, Tyskland) i en dosis på 100 mg hver sjette time. Mellem disse doseringsintervaller vil patienterne vurdere deres smerter, og i tilfælde af gennembrudssmerter vil meperidin (Dolsin, Pharma, Prag, Tjekkiet) blive administreret i 20 mg boluser. Postoperativ smerteintensitet vil blive vurderet ved hjælp af Numerisk Vurderingsskala (NRS), hvor patienterne vil vurdere deres smerter på en skala fra 0 til 10, hvor 0 angiver ingen smerter og 10 repræsenterer de værste tænkelige smerter.

Fireogtyve timer efter operationen vil et yderligere sæt laboratorieprøver blive udført, herunder fuldt blodtal (CBC), differentialblodtal, C-reaktivt protein (CRP), procalcitonin (PCT), arteriel blodgasanalyse og laktatniveauer.

Sygehusophold

Under indlæggelsen vil genopretning af lungefunktionen blive vurderet dagligt baseret på varigheden af postoperativ iltbehandling. Iltbehandlingen vil blive afbrudt, når den arterielle iltpartialtryk overstiger 8 kPa ved indånding af stue luft. Mens patienterne modtager iltbehandling, vil iltflowhastigheden leveret via ansigtsmaske (i liter pr. minut) blive registreret.

For hver patient vil den samlede varighed af ophold på intensivafdelingen, den samlede længde af sygehusophold, forekomsten af alle postoperative komplikationer (herunder sårinfektion, postoperativ blødning, behov for reoperation og uønskede kardiovaskulære hændelser) og det endelige behandlingsresultat – overlevelse eller død – blive dokumenteret.

Forberedelse af prøver til immunhistokemisk analyse

Lungevævsprøver indsamlet under operationen vil blive fixeret i 10% buffered formalin (Biognost, Zagreb, Kroatien) og behandlet ved hjælp af en Tissue-Tek VIP 6 automatiseret vævsprocessor (Sakura Finetek, Tokyo, Japan). Prøverne vil derefter blive indlejret i paraffinblokke og skåret i en tykkelse på 5 µm ved hjælp af en LEICA SM201R mikrotom (Leica Biosystems, Nussloch, Tyskland). Immunhistokemisk analyse vil blive udført på en fuldt automatiseret Ventana BenchMark Ultra platform (Roche, Basel, Schweiz).

Paraffin-indlejrede snit vil blive farvet ved hjælp af antistoffer mod interleukin-6 (IL-6) og hypoxia-inducerbar faktor-1 alfa (HIF-1α) (Abcam, Cambridge, UK).

Immunhistokemisk analyse

Histopatologisk analyse vil primært blive udført i de alveolære regioner af lungeparenkymet. Afhængigt af patologens vurdering og tilgængeligheden af repræsentativt væv kan undersøgelse af bronkier, bronkioler og interstitium også inkluderes. Udtrykket af IL-6 og HIF-1α vil blive analyseret i tre cellulære kompartimenter: inflammatoriske celler, vaskulære endothelceller og pneumocytter (alveolære epitelceller).

For hver prøve vil et område på 5 × 5 mm (25 mm²) blive analyseret. Under områdevalg vil regioner med nekrose, kollapsede eller bulløse alveolære rum, folderingsartefakter, fortykkede snitkanter eller andre strukturer, der kan hindre fortolkning, blive undgået. Hvis et enkelt snit ikke indeholder tilstrækkeligt væv til at danne ét sammenhængende område på 25 mm², vil flere tilstødende segmenter fra samme prøve blive analyseret, med et samlet analyseret areal på 25 mm².

I hver prøve vil det samlede antal positivt farvede celler blive talt for hver cellulær population. Positivitet for IL-6 vil blive defineret som cytoplasmatisk farvning, hvorimod positivitet for HIF-1α udtryk vil blive defineret udelukkende ved kernestaining. Derudover vil farveintensiteten blive registreret for hver parameter ved hjælp af følgende skala: 0 – ingen farvning, 1 – svag farvning, 2 – moderat farvning og 3 – stærk farvning.

Følgende kontroller vil blive inkluderet i hver farveserie: en positiv kontrol bestående af vævssnit med kendt fysiologisk lavt udtryk af mærkeren (brystkræftvæv for HIF-1α og blindtarmsvæv med inflammatoriske celler for IL-6), en negativ kontrol opnået ved udeladelse af det primære antistof og vurdering af baggrundsfarvning som en visuel kontrol for uspecifik vævsfarvning.

Etiske aspekter af undersøgelsen

Undersøgelsen vil involvere læger fra afdelingen for anæstesiologi, reanimatologi og intensiv medicin, afdelingen for thoraxkirurgi og afdelingen for patologi og retsmedicin på Universitetshospital Centret Osijek. Undersøgelsen vil ikke på nogen måde ændre standardforløbet for patientbehandling, og den vil ikke påvirke kvaliteten af patientplejen.

Alle etiske principper skitseret i relevante internationale, europæiske og nationale retningslinjer vil blive strengt overholdt gennem hele undersøgelsen, i overensstemmelse med Etisk kodeks og deontologi for Den Kroatiske Lægeforening (2002), Etisk kodeks og deontologi for Den Kroatiske Lægekammer (2002) og andre gældende internationale etiske dokumenter.