Effect van apneïsche oxygenatie van de niet-geventileerde long tijdens longkankerchirurgie.

DEELNEMERS:

Dit onderzoek zal 56 patiënten omvatten die een chirurgische longresectie ondergaan voor longkanker. De patiënten worden verdeeld in twee groepen: patiënten die apneïsche oxygenatie van de niet-geventileerde long tijdens de operatie zullen ontvangen en patiënten die geen apneïsche oxygenatie zullen ontvangen tijdens longresectie voor longkanker.

MATERIALEN EN METHODEN

Preoperatieve voorbereiding en randomisatie

Alle patiënten ondergaan een preoperatieve evaluatie vóór de operatie, waarbij het perioperatieve risico wordt beoordeeld op basis van bestaande comorbiditeiten in overeenstemming met het gestandaardiseerde protocol van de American Society of Anesthesiologists (ASA). Vóór de operatie, en na het geven van schriftelijke geïnformeerde toestemming, worden demografische basisgegevens geregistreerd, waaronder leeftijd, geslacht, lichaamsgewicht, lengte en body mass index (BMI). De aanwezigheid van comorbiditeiten en details van chronische medicatie worden ook gedocumenteerd.

Patiënten worden gerandomiseerd in twee groepen volgens het gebruik van intraoperatieve apneïsche oxygenatie: patiënten bij wie apneïsche oxygenatie wordt toegepast (AO-groep) en patiënten bij wie geen apneïsche oxygenatie wordt toegepast (controlegroep, CO). Randomisatie wordt uitgevoerd met behulp van een computergegenereerde willekeurige nummerreeks met blokrandomisatie. Het randomisatieproces wordt uitgevoerd door een onafhankelijk persoon. Toewijzingsverberging wordt gegarandeerd met behulp van opeenvolgend genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen, die worden geopend na inschrijving van de patiënt in het onderzoek.

Vóór de start van de operatie worden bij alle deelnemers bloedmonsters afgenomen voor laboratoriumanalyse, inclusief volledig bloedbeeld (CBC), differentieel bloedbeeld, C-reactief proteïne (CRP), procalcitonine (PCT), arteriële bloedgasanalyse en lactaatwaarden.

Anesthesie en chirurgische procedure

Na preoxygenatie via gezichtsmasker (FiO₂ 1,0, debiet 6 L/min, duur van vier minuten) ontvangt elke patiënt die aan het onderzoek deelneemt inductie van anesthesie met propofol (Propofol 1% MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Duitsland) in een dosis van 2 mg/kg, sufentanil (Sufentanyl Janssen, Janssen-Cilag, Beerse, België) in een dosis van 0,3 µg/kg en rocuronium (Esmeron, NV Organon, Amsterdam, Nederland) in een dosis van 0,6 mg/kg. Een dubbellumen endotracheale tube wordt ingebracht om longscheiding mogelijk te maken. Correcte tubepositie wordt bevestigd door fiberoptische bronchoscopie (Ambu, Ballerup, Denemarken).

Anesthesie wordt gehandhaafd met continue propofolinfusie getitreerd volgens bispectrale index (BIS)-waarden (Bispectral Index, Aspect Medical Systems Inc., Norwood, MA, VS), met aanvullende toediening van sufentanil en rocuronium op basis van klinische indicatoren en vitale parameters.

In de apneïsche oxygenatie (AO)-groep wordt een katheter onder begeleiding van fiberoptische bronchoscopie geplaatst in de hoofdbronchus van de geïsoleerde long en verbonden met een apart beademingscircuit dat zuurstof levert met een debiet van 5 L/min; in de controle (CO)-groep wordt geen dergelijke interventie uitgevoerd. Direct na thoracotomie neemt de chirurg een longweefselmonster uit de niet-geventileerde lob die de tumor bevat en gepland staat voor resectie. Het weefselmonster wordt gebruikt voor immunohistochemische analyse op de afdeling Pathologie.

De niet-geopereerde long wordt geventileerd met drukgestuurde beademing, aangepast volgens end-tidal CO₂-waarden (35-45 mmHg) en perifere zuurstofsaturatie (SpO₂ gehandhaafd > 90%). Na resectie van de longkwab wordt een extra weefselmonster verzameld voor immunohistochemische verwerking en analyse van HIF-1α- en IL-6-expressie.

Na voltooiing van de operatie worden patiënten wakker gemaakt, geëxtubeerd en overgebracht naar de intensive care voor postoperatieve monitoring.

Verblijf op de intensive care

Tijdens de eerste 24 uur van behandeling op de intensive care worden vitale parameters continu gemonitord en per uur geregistreerd, waaronder bloeddruk, hartslag, perifere zuurstofsaturatie (SpO₂), lichaamstemperatuur en urineproductie. Op de dag van de operatie, zes uur na voltooiing van de chirurgische procedure, worden routinematige laboratoriumtests uitgevoerd, inclusief een volledig bloedbeeld (CBC) en arteriële bloedgasanalyse.

Alle patiënten ontvangen postoperatieve analgetische therapie bestaande uit paracetamol (Paracetamol, B. Braun, Melsungen, Duitsland) in een dosis van 1 g elke zes uur en tramadol (Tramal, Stada Arzneimittel AG, Bad Vilbel, Duitsland) in een dosis van 100 mg elke zes uur. Tussen deze doseringsintervallen beoordelen patiënten hun pijn, en in geval van doorbraakpijn wordt meperidine (Dolsin, Pharma, Praag, Tsjechië) toegediend in bolussen van 20 mg. Postoperatieve pijnintensiteit wordt beoordeeld met behulp van de Numerieke Beoordelingsschaal (NRS), waarbij patiënten hun pijn beoordelen op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn aangeeft en 10 de ergst denkbare pijn vertegenwoordigt.

Vierentwintig uur na de operatie wordt een extra set laboratoriumtests uitgevoerd, inclusief volledig bloedbeeld (CBC), differentieel bloedbeeld, C-reactief proteïne (CRP), procalcitonine (PCT), arteriële bloedgasanalyse en lactaatwaarden.

Ziekenhuisverblijf

Tijdens hospitalisatie wordt herstel van longfunctie dagelijks beoordeeld op basis van de duur van postoperatieve zuurstoftherapie. Zuurstof therapie wordt gestopt zodra de arteriële zuurstofpartiële druk 8 kPa overschrijdt tijdens het ademen van kamertucht. Terwijl patiënten zuurstoftherapie ontvangen, wordt het zuurstofdebiet geleverd via gezichtsmasker (in liters per minuut) geregistreerd.

Voor elke patiënt worden de totale duur van verblijf op de intensive care, de totale lengte van het ziekenhuisverblijf, het optreden van alle postoperatieve complicaties (inclusief wondinfectie, postoperatieve bloeding, noodzaak tot reoperatie en nadelige cardiovasculaire gebeurtenissen) en het uiteindelijke behandelresultaat - overleving of overlijden - gedocumenteerd.

Voorbereiding van monsters voor immunohistochemische analyse

Longweefselmonsters verkregen tijdens de operatie worden gefixeerd in 10% gebufferde formaline (Biognost, Zagreb, Kroatië) en verwerkt met een Tissue-Tek VIP 6 geautomatiseerde weefselprocessor (Sakura Finetek, Tokio, Japan). De monsters worden vervolgens ingebed in paraffineblokken en gesneden tot een dikte van 5 µm met een LEICA SM201R microtoom (Leica Biosystems, Nussloch, Duitsland). Immunohistochemische analyse wordt uitgevoerd op een volledig geautomatiseerd Ventana BenchMark Ultra platform (Roche, Bazel, Zwitserland).

Paraffine-ingebedde secties worden gekleurd met antilichamen tegen interleukine-6 (IL-6) en hypoxie-induceerbare factor-1 alfa (HIF-1α) (Abcam, Cambridge, VK).

Immunohistochemische analyse

Histopathologische analyse wordt voornamelijk uitgevoerd in de alveolaire regio's van het longparenchym. Afhankelijk van de beoordeling van de patholoog en de beschikbaarheid van representatief weefsel kan ook onderzoek van de bronchiën, bronchiolen en interstitium worden opgenomen. De expressie van IL-6 en HIF-1α wordt geanalyseerd in drie cellulaire compartimenten: ontstekingscellen, vasculaire endotheelcellen en pneumocyten (alveolaire epitheelcellen).

Voor elk monster wordt een gebied van 5 × 5 mm (25 mm²) geanalyseerd. Tijdens gebiedselectie worden regio's met necrose, samengevallen of bullaire alveolaire ruimten, vouwartefacten, verdikte sectieranden of andere structuren die interpretatie kunnen belemmeren vermeden. Als een enkele sectie niet voldoende weefsel bevat om één aaneengesloten gebied van 25 mm² te vormen, worden verschillende aangrenzende segmenten van hetzelfde monster geanalyseerd, met een totaal geanalyseerd gebied van 25 mm².

In elk monster wordt het totale aantal positief gekleurde cellen geteld voor elke cellulaire populatie. Positiviteit voor IL-6 wordt gedefinieerd als cytoplasmatische kleuring, terwijl positiviteit voor HIF-1α-expressie uitsluitend wordt gedefinieerd door nucleaire kleuring. Daarnaast wordt de kleurintensiteit geregistreerd voor elke parameter met behulp van de volgende schaal: 0 - geen kleuring, 1 - zwakke kleuring, 2 - matige kleuring en 3 - sterke kleuring.

De volgende controles worden opgenomen in elke kleuringsserie: een positieve controle bestaande uit weefselsecties met bekende fysiologische laagniveau-expressie van de doelmarker (borstcarcinoomweefsel voor HIF-1α en appendixweefsel met ontstekingscellen voor IL-6), een negatieve controle bereikt door weglating van het primaire antilichaam, en beoordeling van achtergrondkleuring als visuele controle voor niet-specifieke weefselkleuring.

Ethische aspecten van het onderzoek

Het onderzoek omvat artsen van de afdeling Anesthesiologie, Reanimatologie en Intensive Care Geneeskunde, de afdeling Thoraxchirurgie en de afdeling Pathologie en Forensische Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Osijek. Het onderzoek zal het standaard verloop van patiëntbehandeling op geen enkele wijze veranderen noch de kwaliteit van patiëntenzorg beïnvloeden.

Alle ethische principes uiteengezet in relevante internationale, Europese en nationale richtlijnen worden strikt nageleefd gedurende het onderzoek, in overeenstemming met de Ethische Code en Deontologie van de Kroatische Medische Vereniging (2002), de Ethische Code en Deontologie van de Kroatische Medische Kamer (2002) en andere toepasselijke internationale ethische documenten.