Efecto de la oxigenación apneica del pulmón no ventilado durante la cirugía de cáncer de pulmón.

PARTICIPANTES:

Este estudio incluirá a 56 pacientes sometidos a resección quirúrgica de pulmón por cáncer de pulmón. Los pacientes se dividirán en dos grupos: pacientes que recibirán oxigenación apneica del pulmón no ventilado durante la cirugía y pacientes que no recibirán oxigenación apneica durante la resección pulmonar por cáncer de pulmón.

MATERIALES Y MÉTODOS

Preparación preoperatoria y aleatorización

Todos los pacientes se someterán a una evaluación preoperatoria antes de la cirugía, durante la cual se evaluará el riesgo perioperatorio basándose en las comorbilidades existentes de acuerdo con el protocolo estandarizado de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). Antes de la cirugía, y después de proporcionar el consentimiento informado por escrito, se registrarán los datos demográficos basales, incluidos la edad, el sexo, el peso corporal, la altura y el índice de masa corporal (IMC). También se documentará la presencia de comorbilidades y los detalles de la medicación crónica.

Los pacientes se aleatorizarán en dos grupos según el uso de oxigenación apneica intraoperatoria: pacientes en los que se aplicará oxigenación apneica (grupo AO) y pacientes en los que no se aplicará oxigenación apneica (grupo control, CO). La aleatorización se realizará utilizando una secuencia de números aleatorios generada por ordenador con aleatorización por bloques. El proceso de aleatorización será realizado por un individuo independiente. Se garantizará el ocultamiento de la asignación mediante sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente, que se abrirán después de la inclusión del paciente en el estudio.

Antes del inicio de la cirugía, se tomarán muestras de sangre de todos los participantes para análisis de laboratorio, incluidos hemograma completo (CBC), recuento diferencial de sangre, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), gasometría arterial y niveles de lactato.

Anestesia y procedimiento quirúrgico

Tras la preoxigenación mediante mascarilla facial (FiO₂ 1.0, flujo 6 L/min, duración de cuatro minutos), cada paciente incluido en el estudio recibirá inducción anestésica con propofol (Propofol 1% MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Alemania) a una dosis de 2 mg/kg, sufentanilo (Sufentanyl Janssen, Janssen-Cilag, Beerse, Bélgica) a una dosis de 0.3 µg/kg y rocuronio (Esmeron, NV Organon, Ámsterdam, Países Bajos) a una dosis de 0.6 mg/kg. Se insertará un tubo endotraqueal de doble luz para permitir la separación pulmonar. La correcta posición del tubo se confirmará mediante broncoscopia de fibra óptica (Ambu, Ballerup, Dinamarca).

La anestesia se mantendrá con infusión continua de propofol titulada según los valores del índice biespectral (BIS) (Bispectral Index, Aspect Medical Systems Inc., Norwood, MA, EE. UU.), con administración adicional de sufentanilo y rocuronio basada en indicadores clínicos y parámetros vitales.

En el grupo de oxigenación apneica (AO), se colocará un catéter bajo guía broncoscópica de fibra óptica en el bronquio principal del pulmón aislado y se conectará a un circuito respiratorio separado que suministre oxígeno a un flujo de 5 L/min; no se realizará dicha intervención en el grupo control (CO). Inmediatamente después de la toracotomía, el cirujano obtendrá una muestra de tejido pulmonar del lóbulo no ventilado que contiene el tumor y está programado para resección. La muestra de tejido se utilizará para análisis inmunohistoquímico en el Departamento de Patología.

El pulmón no operado se ventilará utilizando ventilación controlada por presión, ajustada según los valores de CO₂ al final de la espiración (35-45 mmHg) y la saturación periférica de oxígeno (SpO₂ mantenida > 90%). Después de la resección del lóbulo pulmonar, se recogerá una muestra de tejido adicional para procesamiento inmunohistoquímico y análisis de la expresión de HIF-1α e IL-6.

Una vez completada la cirugía, los pacientes serán despertados, extubados y trasladados a la unidad de cuidados intensivos para monitorización postoperatoria.

Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos

Durante las primeras 24 horas de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos, los parámetros vitales se monitorizarán y registrarán continuamente cada hora, incluidos presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación periférica de oxígeno (SpO₂), temperatura corporal y diuresis. El día de la cirugía, seis horas después de completar el procedimiento quirúrgico, se realizarán pruebas de laboratorio de rutina, incluido un hemograma completo (CBC), así como gasometría arterial.

Todos los pacientes recibirán terapia analgésica postoperatoria consistente en paracetamol (Paracetamol, B. Braun, Melsungen, Alemania) a una dosis de 1 g cada seis horas y tramadol (Tramal, Stada Arzneimittel AG, Bad Vilbel, Alemania) a una dosis de 100 mg cada seis horas. Entre estos intervalos de dosificación, los pacientes evaluarán su dolor, y en casos de dolor irruptivo, se administrará meperidina (Dolsin, Pharma, Praga, República Checa) en bolos de 20 mg. La intensidad del dolor postoperatorio se evaluará utilizando la Escala de Valoración Numérica (NRS), en la que los pacientes calificarán su dolor en una escala de 0 a 10, donde 0 indica ningún dolor y 10 representa el peor dolor imaginable.

Veinticuatro horas después de la cirugía, se realizará un conjunto adicional de pruebas de laboratorio, incluido hemograma completo (CBC), recuento diferencial de sangre, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), gasometría arterial y niveles de lactato.

Estancia Hospitalaria

Durante la hospitalización, la recuperación de la función pulmonar se evaluará diariamente en función de la duración de la oxigenoterapia postoperatoria. La oxigenoterapia se suspenderá una vez que la presión parcial de oxígeno arterial supere los 8 kPa mientras se respira aire ambiente. Mientras los pacientes reciban oxigenoterapia, se registrará el flujo de oxígeno suministrado mediante mascarilla facial (en litros por minuto).

Para cada paciente, se documentará la duración total de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la duración total de la estancia hospitalaria, la aparición de todas las complicaciones postoperatorias (incluyendo infección de la herida, sangrado postoperatorio, necesidad de reoperación y eventos cardiovasculares adversos), y el resultado final del tratamiento: supervivencia o muerte.

Preparación de Muestras para Análisis Inmunohistoquímico

Las muestras de tejido pulmonar obtenidas durante la cirugía se fijarán en formalina tamponada al 10% (Biognost, Zagreb, Croacia) y se procesarán utilizando un procesador de tejidos automatizado Tissue-Tek VIP 6 (Sakura Finetek, Tokio, Japón). Las muestras se incluirán luego en bloques de parafina y se cortarán a un grosor de 5 µm utilizando un micrótomo LEICA SM201R (Leica Biosystems, Nussloch, Alemania). El análisis inmunohistoquímico se realizará en una plataforma totalmente automatizada Ventana BenchMark Ultra (Roche, Basilea, Suiza).

Las secciones incluidas en parafina se teñirán utilizando anticuerpos contra interleucina-6 (IL-6) y factor inducible por hipoxia-1 alfa (HIF-1α) (Abcam, Cambridge, Reino Unido).

Análisis Inmunohistoquímico

El análisis histopatológico se realizará principalmente en las regiones alveolares del parénquima pulmonar. Dependiendo de la evaluación del patólogo y la disponibilidad de tejido representativo, también puede incluirse el examen de los bronquios, bronquiolos e intersticio. La expresión de IL-6 e HIF-1α se analizará en tres compartimentos celulares: células inflamatorias, células endoteliales vasculares y neumocitos (células epiteliales alveolares).

Para cada muestra, se analizará un área de 5 × 5 mm (25 mm²). Durante la selección del área, se evitarán regiones con necrosis, espacios alveolares colapsados o bullosos, artefactos de plegamiento, bordes de sección engrosados u otras estructuras que puedan dificultar la interpretación. Si una sola sección no contiene suficiente tejido para formar un área continua de 25 mm², se analizarán varios segmentos adyacentes de la misma muestra, con un área total analizada de 25 mm².

En cada muestra, se contará el número total de células teñidas positivamente para cada población celular. La positividad para IL-6 se definirá como tinción citoplasmática, mientras que la positividad para la expresión de HIF-1α se definirá exclusivamente por tinción nuclear. Además, se registrará la intensidad de tinción para cada parámetro utilizando la siguiente escala: 0 - sin tinción, 1 - tinción débil, 2 - tinción moderada y 3 - tinción intensa.

Se incluirán los siguientes controles en cada serie de tinción: un control positivo que consiste en secciones de tejido con expresión fisiológica baja conocida del marcador objetivo (tejido de carcinoma de mama para HIF-1α y tejido de apéndice con células inflamatorias para IL-6), un control negativo logrado mediante omisión del anticuerpo primario, y evaluación de la tinción de fondo como control visual para tinción tisular inespecífica.

Aspectos Éticos del Estudio

El estudio involucrará a médicos del Departamento de Anestesiología, Reanimatología y Medicina Intensiva, el Departamento de Cirugía Torácica y el Departamento de Patología y Medicina Forense del Centro Hospitalario Universitario Osijek. El estudio no alterará de ninguna manera el curso estándar del tratamiento del paciente ni afectará la calidad de la atención al paciente.

Se seguirán estrictamente todos los principios éticos descritos en las directrices internacionales, europeas y nacionales relevantes a lo largo del estudio, de acuerdo con el Código de Ética y Deontología de la Asociación Médica Croata (2002), el Código de Ética y Deontología de la Cámara Médica Croata (2002) y otros documentos éticos internacionales aplicables.