Effetto dell'Ossigenazione Apnoica del Polmone Non Ventilato Durante l'Intervento Chirurgico per il Tumore al Polmone.

PARTECIPANTI:

Questo studio includerà 56 pazienti sottoposti a resezione chirurgica del polmone per carcinoma polmonare. I pazienti saranno divisi in due gruppi: pazienti che riceveranno ossigenazione apnoica del polmone non ventilato durante l'intervento chirurgico e pazienti che non riceveranno ossigenazione apnoica durante la resezione polmonare per carcinoma polmonare.

MATERIALI E METODI

Preparazione preoperatoria e randomizzazione

Tutti i pazienti saranno sottoposti a una valutazione preoperatoria prima dell'intervento, durante la quale il rischio perioperatorio sarà valutato in base alle comorbilità esistenti, in conformità con il protocollo standardizzato della Società Americana di Anestesiologi (ASA). Prima dell'intervento, e dopo aver fornito il consenso informato scritto, saranno registrati i dati demografici basali, inclusi età, sesso, peso corporeo, altezza e indice di massa corporea (BMI). Sarà inoltre documentata la presenza di comorbilità e i dettagli dei farmaci cronici.

I pazienti saranno randomizzati in due gruppi in base all'uso dell'ossigenazione apnoica intraoperatoria: pazienti in cui sarà applicata l'ossigenazione apnoica (gruppo AO) e pazienti in cui non sarà applicata l'ossigenazione apnoica (gruppo di controllo, CO). La randomizzazione sarà eseguita utilizzando una sequenza di numeri casuali generata al computer con randomizzazione a blocchi. Il processo di randomizzazione sarà condotto da un individuo indipendente. La mascheramento dell'allocazione sarà garantito utilizzando buste sigillate, opache e numerate sequenzialmente, che saranno aperte dopo l'arruolamento del paziente nello studio.

Prima dell'inizio dell'intervento chirurgico, saranno prelevati campioni di sangue da tutti i partecipanti per analisi di laboratorio, inclusi emocromo completo (CBC), conta differenziale, proteina C-reattiva (CRP), procalcitonina (PCT), analisi dei gas ematici arteriosi e livelli di lattato.

Anestesia e procedura chirurgica

Dopo la preossigenazione tramite maschera facciale (FiO₂ 1.0, portata 6 L/min, durata di quattro minuti), ogni paziente arruolato nello studio riceverà l'induzione dell'anestesia con propofol (Propofol 1% MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Germania) alla dose di 2 mg/kg, sufentanil (Sufentanyl Janssen, Janssen-Cilag, Beerse, Belgio) alla dose di 0.3 µg/kg e rocuronio (Esmeron, NV Organon, Amsterdam, Paesi Bassi) alla dose di 0.6 mg/kg. Verrà inserito un tubo endotracheale a doppio lume per consentire la separazione polmonare. Il corretto posizionamento del tubo sarà confermato dalla broncoscopia a fibre ottiche (Ambu, Ballerup, Danimarca).

L'anestesia sarà mantenuta con infusione continua di propofol titolata in base ai valori dell'indice bispettrale (BIS) (Bispectral Index, Aspect Medical Systems Inc., Norwood, MA, USA), con somministrazione aggiuntiva di sufentanil e rocuronio basata su indicatori clinici e parametri vitali.

Nel gruppo di ossigenazione apnoica (AO), un catetere sarà posizionato sotto guida broncoscopica a fibre ottiche nel bronco principale del polmone isolato e collegato a un circuito respiratorio separato che eroga ossigeno a una portata di 5 L/min; nessun intervento simile sarà eseguito nel gruppo di controllo (CO). Immediatamente dopo la toracotomia, il chirurgo preleverà un campione di tessuto polmonare dal lobo non ventilato contenente il tumore e programmato per la resezione. Il campione di tessuto sarà utilizzato per l'analisi immunoistochimica presso il Dipartimento di Patologia.

Il polmone non operato sarà ventilato utilizzando la ventilazione controllata dalla pressione, regolata in base ai valori di CO₂ tele-espiratorio (35-45 mmHg) e alla saturazione periferica di ossigeno (SpO₂ mantenuta > 90%). Dopo la resezione del lobo polmonare, sarà raccolto un ulteriore campione di tessuto per la lavorazione immunoistochimica e l'analisi dell'espressione di HIF-1α e IL-6.

Dopo il completamento dell'intervento chirurgico, i pazienti saranno risvegliati, estubati e trasferiti all'unità di terapia intensiva per il monitoraggio postoperatorio.

Permanenza in Unità di Terapia Intensiva

Durante le prime 24 ore di trattamento in terapia intensiva, i parametri vitali saranno monitorati e registrati continuamente ogni ora, inclusi pressione sanguigna, frequenza cardiaca, saturazione periferica di ossigeno (SpO₂), temperatura corporea e produzione di urina. Il giorno dell'intervento, sei ore dopo il completamento della procedura chirurgica, saranno eseguiti esami di laboratorio di routine, inclusi emocromo completo (CBC) e analisi dei gas ematici arteriosi.

Tutti i pazienti riceveranno una terapia analgesica postoperatoria composta da paracetamolo (Paracetamolo, B. Braun, Melsungen, Germania) alla dose di 1 g ogni sei ore e tramadolo (Tramal, Stada Arzneimittel AG, Bad Vilbel, Germania) alla dose di 100 mg ogni sei ore. Tra questi intervalli di dosaggio, i pazienti valuteranno il loro dolore e, in caso di dolore irruente, sarà somministrata meperidina (Dolsin, Pharma, Praga, Repubblica Ceca) in boli da 20 mg. L'intensità del dolore postoperatorio sarà valutata utilizzando la Scala di Valutazione Numerica (NRS), sulla quale i pazienti valuteranno il loro dolore su una scala da 0 a 10, dove 0 indica nessun dolore e 10 rappresenta il dolore peggiore immaginabile.

Ventiquattro ore dopo l'intervento, sarà eseguita una serie aggiuntiva di esami di laboratorio, inclusi emocromo completo (CBC), conta differenziale, proteina C-reattiva (CRP), procalcitonina (PCT), analisi dei gas ematici arteriosi e livelli di lattato.

Permanenza in Ospedale

Durante il ricovero, il recupero della funzione polmonare sarà valutato giornalmente in base alla durata della terapia ossigenica postoperatoria. La terapia ossigenica sarà interrotta una volta che la pressione parziale di ossigeno arterioso supera gli 8 kPa mentre si respira aria ambiente. Mentre i pazienti ricevono terapia ossigenica, sarà registrata la portata di ossigeno erogata tramite maschera facciale (in litri al minuto).

Per ogni paziente, sarà documentata la durata totale della permanenza in terapia intensiva, la durata complessiva del ricovero ospedaliero, l'insorgenza di tutte le complicanze postoperatorie (inclusa infezione della ferita, sanguinamento postoperatorio, necessità di reintervento ed eventi cardiovascolari avversi) e l'esito finale del trattamento: sopravvivenza o decesso.

Preparazione dei Campioni per l'Analisi Immunoistochimica

I campioni di tessuto polmonare ottenuti durante l'intervento saranno fissati in formalina tamponata al 10% (Biognost, Zagabria, Croazia) e processati utilizzando un processore di tessuti automatizzato Tissue-Tek VIP 6 (Sakura Finetek, Tokyo, Giappone). I campioni saranno quindi inclusi in blocchi di paraffina e sezionati a uno spessore di 5 µm utilizzando un microtomo LEICA SM201R (Leica Biosystems, Nussloch, Germania). L'analisi immunoistochimica sarà eseguita su una piattaforma completamente automatizzata Ventana BenchMark Ultra (Roche, Basilea, Svizzera).

Le sezioni incluse in paraffina saranno colorate utilizzando anticorpi contro l'interleuchina-6 (IL-6) e il fattore 1 alfa indotto dall'ipossia (HIF-1α) (Abcam, Cambridge, Regno Unito).

Analisi Immunoistochimica

L'analisi istopatologica sarà eseguita principalmente nelle regioni alveolari del parenchima polmonare. A seconda della valutazione del patologo e della disponibilità di tessuto rappresentativo, potrebbe essere incluso anche l'esame dei bronchi, bronchioli e interstizio. L'espressione di IL-6 e HIF-1α sarà analizzata in tre compartimenti cellulari: cellule infiammatorie, cellule endoteliali vascolari e pneumociti (cellule epiteliali alveolari).

Per ogni campione, sarà analizzata un'area di 5 × 5 mm (25 mm²). Durante la selezione dell'area, saranno evitate regioni con necrosi, spazi alveolari collassati o bollosi, artefatti di piegatura, bordi di sezione ispessiti o altre strutture che potrebbero ostacolare l'interpretazione. Se una singola sezione non contiene tessuto sufficiente per formare un'area continua di 25 mm², saranno analizzati diversi segmenti adiacenti dello stesso campione, con un'area totale analizzata di 25 mm².

In ogni campione, sarà contato il numero totale di cellule positivamente colorate per ogni popolazione cellulare. La positività per IL-6 sarà definita come colorazione citoplasmatica, mentre la positività per l'espressione di HIF-1α sarà definita esclusivamente dalla colorazione nucleare. Inoltre, l'intensità della colorazione sarà registrata per ogni parametro utilizzando la seguente scala: 0 - nessuna colorazione, 1 - colorazione debole, 2 - colorazione moderata e 3 - colorazione forte.

I seguenti controlli saranno inclusi in ogni serie di colorazione: un controllo positivo costituito da sezioni di tessuto con espressione fisiologica nota a basso livello del marcatore target (tessuto di carcinoma mammario per HIF-1α e tessuto di appendice con cellule infiammatorie per IL-6), un controllo negativo ottenuto mediante omissione dell'anticorpo primario e valutazione della colorazione di fondo come controllo visivo per la colorazione tissutale aspecifica.

Aspetti Etici dello Studio

Lo studio coinvolgerà medici del Dipartimento di Anestesiologia, Rianimazione e Medicina Intensiva, del Dipartimento di Chirurgia Toracica e del Dipartimento di Patologia e Medicina Legale del Centro Ospedaliero Universitario di Osijek. Lo studio non altererà in alcun modo il corso standard del trattamento del paziente né influenzerà la qualità dell'assistenza al paziente.

Tutti i principi etici delineati nelle linee guida internazionali, europee e nazionali pertinenti saranno rigorosamente rispettati durante tutto lo studio, in conformità con il Codice Etico e Deontologico dell'Associazione Medica Croata (2002), il Codice Etico e Deontologico della Camera Medica Croata (2002) e altri documenti etici internazionali applicabili.