Effet de l'oxygénation apnéique du poumon non ventilé pendant la chirurgie du cancer du poumon.

PARTICIPANTS :

Cette étude inclura 56 patients subissant une résection pulmonaire chirurgicale pour cancer du poumon. Les patients seront divisés en deux groupes : les patients qui recevront une oxygénation apnéique du poumon non ventilé pendant la chirurgie et les patients qui ne recevront pas d'oxygénation apnéique pendant la résection pulmonaire pour cancer du poumon.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Préparation préopératoire et randomisation

Tous les patients subiront une évaluation préopératoire avant la chirurgie, au cours de laquelle le risque périopératoire sera évalué sur la base des comorbidités existantes conformément au protocole standardisé de l'American Society of Anesthesiologists (ASA). Avant la chirurgie, et après avoir donné un consentement éclairé écrit, les données démographiques de base seront enregistrées, y compris l'âge, le sexe, le poids corporel, la taille et l'indice de masse corporelle (IMC). La présence de comorbidités et les détails des médicaments chroniques seront également documentés.

Les patients seront randomisés en deux groupes selon l'utilisation de l'oxygénation apnéique peropératoire : les patients chez qui l'oxygénation apnéique sera appliquée (groupe AO) et les patients chez qui l'oxygénation apnéique ne sera pas appliquée (groupe témoin, CO). La randomisation sera effectuée à l'aide d'une séquence de nombres aléatoires générée par ordinateur avec une randomisation par blocs. Le processus de randomisation sera réalisé par une personne indépendante. La dissimulation de l'attribution sera assurée par l'utilisation d'enveloppes opaques, scellées et numérotées séquentiellement, qui seront ouvertes après l'inclusion du patient dans l'étude.

Avant le début de la chirurgie, des échantillons sanguins seront prélevés sur tous les participants pour analyse de laboratoire, y compris une numération formule sanguine complète (NFS), une formule sanguine différentielle, la protéine C-réactive (CRP), la procalcitonine (PCT), une analyse des gaz du sang artériel et les taux de lactate.

Procédure d'anesthésie et de chirurgie

Après une préoxygénation par masque facial (FiO₂ 1,0, débit 6 L/min, durée de quatre minutes), chaque patient inclus dans l'étude recevra une induction de l'anesthésie avec du propofol (Propofol 1% MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Allemagne) à une dose de 2 mg/kg, du sufentanil (Sufentanyl Janssen, Janssen-Cilag, Beerse, Belgique) à une dose de 0,3 µg/kg et du rocuronium (Esmeron, NV Organon, Amsterdam, Pays-Bas) à une dose de 0,6 mg/kg. Une sonde endotrachéale à double lumière sera insérée pour permettre la séparation pulmonaire. Le positionnement correct de la sonde sera confirmé par bronchoscopie fibroscopique (Ambu, Ballerup, Danemark).

L'anesthésie sera maintenue par une perfusion continue de propofol titrée selon les valeurs de l'indice bispectral (BIS) (Bispectral Index, Aspect Medical Systems Inc., Norwood, MA, États-Unis), avec administration supplémentaire de sufentanil et de rocuronium basée sur les indicateurs cliniques et les paramètres vitaux.

Dans le groupe d'oxygénation apnéique (AO), un cathéter sera placé sous guidage bronchoscopique fibroscopique dans la bronche principale du poumon isolé et connecté à un circuit respiratoire séparé délivrant de l'oxygène à un débit de 5 L/min ; aucune intervention de ce type ne sera réalisée dans le groupe témoin (CO). Immédiatement après la thoracotomie, le chirurgien prélèvera un échantillon de tissu pulmonaire du lobe non ventilé contenant la tumeur et prévu pour la résection. L'échantillon tissulaire sera utilisé pour une analyse immunohistochimique au département de pathologie.

Le poumon non opéré sera ventilé en utilisant une ventilation contrôlée en pression, ajustée selon les valeurs de CO₂ télé-expiratoire (35-45 mmHg) et la saturation périphérique en oxygène (SpO₂ maintenue > 90 %). Après la résection du lobe pulmonaire, un échantillon tissulaire supplémentaire sera collecté pour le traitement immunohistochimique et l'analyse de l'expression de HIF-1α et IL-6.

Après l'achèvement de la chirurgie, les patients seront réveillés, extubés et transférés à l'unité de soins intensifs pour une surveillance postopératoire.

Séjour en unité de soins intensifs

Pendant les premières 24 heures de traitement en unité de soins intensifs, les paramètres vitaux seront surveillés et enregistrés en continu toutes les heures, y compris la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la saturation périphérique en oxygène (SpO₂), la température corporelle et la diurèse. Le jour de la chirurgie, six heures après la fin de la procédure chirurgicale, des tests de laboratoire de routine seront effectués, y compris une numération formule sanguine complète (NFS), ainsi qu'une analyse des gaz du sang artériel.

Tous les patients recevront une thérapie analgésique postopératoire composée de paracétamol (Paracetamol, B. Braun, Melsungen, Allemagne) à une dose de 1 g toutes les six heures et de tramadol (Tramal, Stada Arzneimittel AG, Bad Vilbel, Allemagne) à une dose de 100 mg toutes les six heures. Entre ces intervalles de dosage, les patients évalueront leur douleur, et en cas de douleur réfractaire, de la mépéridine (Dolsin, Pharma, Prague, République tchèque) sera administrée en bolus de 20 mg. L'intensité de la douleur postopératoire sera évaluée à l'aide de l'échelle d'évaluation numérique (EEN), sur laquelle les patients évalueront leur douleur sur une échelle de 0 à 10, où 0 indique aucune douleur et 10 représente la pire douleur imaginable.

Vingt-quatre heures après la chirurgie, un ensemble supplémentaire de tests de laboratoire sera effectué, y compris une numération formule sanguine complète (NFS), une formule sanguine différentielle, la protéine C-réactive (CRP), la procalcitonine (PCT), une analyse des gaz du sang artériel et les taux de lactate.

Séjour hospitalier

Pendant l'hospitalisation, la récupération de la fonction pulmonaire sera évaluée quotidiennement sur la base de la durée de l'oxygénothérapie postopératoire. L'oxygénothérapie sera interrompue une fois que la pression partielle d'oxygène artériel dépassera 8 kPa en respirant l'air ambiant. Pendant que les patients reçoivent une oxygénothérapie, le débit d'oxygène administré par masque facial (en litres par minute) sera enregistré.

Pour chaque patient, la durée totale du séjour en unité de soins intensifs, la durée globale du séjour hospitalier, la survenue de toutes les complications postopératoires (y compris l'infection de la plaie, le saignement postopératoire, la nécessité d'une réintervention et les événements cardiovasculaires indésirables), et le résultat final du traitement - survie ou décès - seront documentés.

Préparation des spécimens pour l'analyse immunohistochimique

Les spécimens de tissu pulmonaire obtenus pendant la chirurgie seront fixés dans du formol tamponné à 10 % (Biognost, Zagreb, Croatie) et traités à l'aide d'un processeur de tissus automatisé Tissue-Tek VIP 6 (Sakura Finetek, Tokyo, Japon). Les spécimens seront ensuite inclus dans des blocs de paraffine et coupés à une épaisseur de 5 µm à l'aide d'un microtome LEICA SM201R (Leica Biosystems, Nussloch, Allemagne). L'analyse immunohistochimique sera réalisée sur une plateforme entièrement automatisée Ventana BenchMark Ultra (Roche, Bâle, Suisse).

Les coupes incluses en paraffine seront colorées à l'aide d'anticorps contre l'interleukine-6 (IL-6) et le facteur inductible par l'hypoxie-1 alpha (HIF-1α) (Abcam, Cambridge, Royaume-Uni).

Analyse immunohistochimique

L'analyse histopathologique sera réalisée principalement dans les régions alvéolaires du parenchyme pulmonaire. En fonction de l'évaluation du pathologiste et de la disponibilité de tissu représentatif, l'examen des bronches, des bronchioles et de l'interstitium peut également être inclus. L'expression de l'IL-6 et du HIF-1α sera analysée dans trois compartiments cellulaires : les cellules inflammatoires, les cellules endothéliales vasculaires et les pneumocytes (cellules épithéliales alvéolaires).

Pour chaque échantillon, une zone mesurant 5 × 5 mm (25 mm²) sera analysée. Lors de la sélection de la zone, les régions présentant une nécrose, des espaces alvéolaires collabés ou bulleux, des artefacts de pliage, des bords de coupe épaissis ou d'autres structures pouvant entraver l'interprétation seront évitées. Si une seule coupe ne contient pas suffisamment de tissu pour former une zone continue de 25 mm², plusieurs segments adjacents du même échantillon seront analysés, avec une surface totale analysée de 25 mm².

Dans chaque échantillon, le nombre total de cellules positivement colorées sera compté pour chaque population cellulaire. La positivité pour l'IL-6 sera définie comme une coloration cytoplasmique, tandis que la positivité pour l'expression du HIF-1α sera définie exclusivement par une coloration nucléaire. De plus, l'intensité de la coloration sera enregistrée pour chaque paramètre à l'aide de l'échelle suivante : 0 - aucune coloration, 1 - coloration faible, 2 - coloration modérée et 3 - coloration forte.

Les contrôles suivants seront inclus dans chaque série de coloration : un contrôle positif constitué de coupes tissulaires avec une expression physiologique faible connue du marqueur cible (tissu de carcinome mammaire pour HIF-1α et tissu d'appendice avec cellules inflammatoires pour IL-6), un contrôle négatif obtenu par omission de l'anticorps primaire, et une évaluation de la coloration de fond comme contrôle visuel de la coloration tissulaire non spécifique.

Aspects éthiques de l'étude

L'étude impliquera des médecins du département d'anesthésiologie, de réanimation et de médecine intensive, du département de chirurgie thoracique et du département de pathologie et de médecine légale du centre hospitalier universitaire d'Osijek. L'étude ne modifiera en aucun cas le déroulement standard du traitement des patients et n'affectera pas la qualité des soins aux patients.

Tous les principes éthiques énoncés dans les lignes directrices internationales, européennes et nationales pertinentes seront strictement respectés tout au long de l'étude, conformément au code d'éthique et de déontologie de l'association médicale croate (2002), au code d'éthique et de déontologie de la chambre médicale croate (2002) et autres documents éthiques internationaux applicables.