Effekten av apnéoksygenering av den ikke-ventilerte lungen under lungekreftkirurgi.

DELTAKERE:

Denne studien vil inkludere 56 pasienter som gjennomgår kirurgisk lunge reseksjon for lungekreft. Pasientene vil bli delt inn i to grupper: pasienter som vil motta apneisk oksygenering av den ikke-ventilerte lungen under operasjonen og pasienter som ikke vil motta apneisk oksygenering under lunge reseksjon for lungekreft.

MATERIALER OG METODER

Preoperativ forberedelse og randomisering

Alle pasienter vil gjennomgå en preoperativ evaluering før operasjonen, hvor perioperativ risiko vil bli vurdert basert på eksisterende komorbiditeter i henhold til den standardiserte protokollen til American Society of Anesthesiologists (ASA). Før operasjonen, og etter å ha gitt skriftlig informert samtykke, vil basis demografiske data bli registrert, inkludert alder, kjønn, kroppsvekt, høyde og kroppsmasseindeks (BMI). Tilstedeværelsen av komorbiditeter og detaljer om kronisk medisinering vil også bli dokumentert.

Pasienter vil bli randomisert inn i to grupper i henhold til bruken av intraoperativ apneisk oksygenering: pasienter hvor apneisk oksygenering vil bli anvendt (AO-gruppen) og pasienter hvor apneisk oksygenering ikke vil bli anvendt (kontrollgruppen, CO). Randomisering vil bli utført ved hjelp av en datagenerert tilfeldig tallsekvens med blokkrandomisering. Randomiseringsprosessen vil bli utført av en uavhengig person. Allokeringsskjul vil bli sikret ved bruk av sekvensielt nummererte, ugjennomsiktige, forseglede konvolutter, som vil bli åpnet etter at pasienten er inkludert i studien.

Før starten av operasjonen vil blodprøver bli tatt fra alle deltakere for laboratorieanalyse, inkludert fullstendig blodtelling (CBC), differensial blodtelling, C-reaktivt protein (CRP), procalcitonin (PCT), arteriell blodgassanalyse og laktatnivåer.

Anestesi og kirurgisk prosedyre

Etter preoksygenering via ansiktsmaske (FiO₂ 1,0, strømningshastighet 6 L/min, varighet på fire minutter), vil hver pasient inkludert i studien motta induksjon av anestesi med propofol (Propofol 1% MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Tyskland) i en dose på 2 mg/kg, sufentanil (Sufentanyl Janssen, Janssen-Cilag, Beerse, Belgia) i en dose på 0,3 µg/kg og rocuronium (Esmeron, NV Organon, Amsterdam, Nederland) i en dose på 0,6 mg/kg. En dobbelt-lumen endotrakeal tube vil bli innført for å tillate lunge separasjon. Korrekt tube plassering vil bli bekreftet ved fiberoptisk bronkoskopi (Ambu, Ballerup, Danmark).

Anestesi vil bli opprettholdt med kontinuerlig propofol infusion titrert i henhold til bispektral indeks (BIS) verdier (Bispectral Index, Aspect Medical Systems Inc., Norwood, MA, USA), med tilleggsadministrasjon av sufentanil og rocuronium basert på kliniske indikatorer og vitale parametere.

I apneisk oksygeneringsgruppen (AO) vil en kateter bli plassert under fiberoptisk bronkoskopisk veiledning inn i hovedbronkien til den isolerte lungen og koblet til et separat pustekretsløp som leverer oksygen med en strømningshastighet på 5 L/min; ingen slik intervensjon vil bli utført i kontrollgruppen (CO). Umiddelbart etter torakotomi vil kirurgen få et lungevevsprøve fra den ikke-ventilerte lappen som inneholder tumor og planlagt for reseksjon. Vevsprøven vil bli brukt for immunhistokjemisk analyse ved Patologiavdelingen.

Den ikke-opererte lungen vil bli ventilert ved hjelp av trykkstyrt ventilering, justert i henhold til end-tidal CO₂ verdier (35-45 mmHg) og perifer oksygenmetning (SpO₂ opprettholdt > 90%). Etter reseksjon av lunge lappen vil en ekstra vevsprøve bli samlet for immunhistokjemisk prosessering og analyse av HIF-1α og IL-6 uttrykk.

Etter fullføring av operasjonen vil pasientene bli vekket, ekstubert og overført til intensivavdelingen for postoperativ overvåking.

Opphold på intensivavdelingen

I løpet av de første 24 timene av behandling på intensivavdelingen vil vitale parametere bli kontinuerlig overvåket og registrert hver time, inkludert blodtrykk, hjertefrekvens, perifer oksygenmetning (SpO₂), kroppstemperatur og urinproduksjon. På operasjonsdagen, seks timer etter fullføring av den kirurgiske prosedyren, vil rutinemessige laboratorietester bli utført, inkludert en fullstendig blodtelling (CBC), samt arteriell blodgassanalyse.

Alle pasienter vil motta postoperativ smerteterapi bestående av paracetamol (Paracetamol, B. Braun, Melsungen, Tyskland) i en dose på 1 g hver sjette time og tramadol (Tramal, Stada Arzneimittel AG, Bad Vilbel, Tyskland) i en dose på 100 mg hver sjette time. Mellom disse doseringsintervallene vil pasientene vurdere sin smerte, og i tilfeller av gjennombruddssmerte vil meperidin (Dolsin, Pharma, Praha, Tsjekkia) bli administrert i 20 mg boluser. Postoperativ smerteintensitet vil bli vurdert ved hjelp av Numerisk Vurderingsskala (NRS), hvor pasientene vil rangere sin smerte på en skala fra 0 til 10, hvor 0 indikerer ingen smerte og 10 representerer den verste tenkelige smerten.

Tjuefire timer etter operasjonen vil et ekstra sett med laboratorietester bli utført, inkludert fullstendig blodtelling (CBC), differensial blodtelling, C-reaktivt protein (CRP), procalcitonin (PCT), arteriell blodgassanalyse og laktatnivåer.

Sykehusopphold

Under sykehusinnleggelsen vil gjenoppretting av lungefunksjon bli vurdert daglig basert på varigheten av postoperativ oksygenterapi. Oksygenterapi vil bli avsluttet når arteriell oksygen partialtrykk overstiger 8 kPa mens pasienten puster romluft. Mens pasientene mottar oksygenterapi, vil oksygenstrømningshastigheten levert via ansiktsmaske (i liter per minutt) bli registrert.

For hver pasient vil den totale varigheten av opphold på intensivavdelingen, den totale lengden av sykehusoppholdet, forekomsten av alle postoperative komplikasjoner (inkludert sårinfeksjon, postoperativ blødning, behov for reoperasjon og uønskede kardiovaskulære hendelser), og det endelige behandlingsresultatet – overlevelse eller død – bli dokumentert.

Forberedelse av prøver for immunhistokjemisk analyse

Lungevevsprøver innhentet under operasjonen vil bli fiksert i 10% buffret formalin (Biognost, Zagreb, Kroatia) og prosessert ved hjelp av en Tissue-Tek VIP 6 automatisert vevsprosessor (Sakura Finetek, Tokyo, Japan). Prøvene vil deretter bli innstøpt i parafinblokker og snittet i en tykkelse på 5 µm ved hjelp av en LEICA SM201R mikrotom (Leica Biosystems, Nussloch, Tyskland). Immunhistokjemisk analyse vil bli utført på en fullstendig automatisert Ventana BenchMark Ultra plattform (Roche, Basel, Sveits).

Parafininnstøpte snitt vil bli farget ved hjelp av antistoffer mot interleukin-6 (IL-6) og hypoksi-induserbar faktor-1 alfa (HIF-1α) (Abcam, Cambridge, Storbritannia).

Immunhistokjemisk analyse

Histopatologisk analyse vil primært bli utført i de alveolære regionene av lungeparenkymet. Avhengig av patologens vurdering og tilgjengeligheten av representativt vev, kan undersøkelse av bronkiene, bronkiolene og interstitiet også inkluderes. Uttrykket av IL-6 og HIF-1α vil bli analysert i tre cellulære kompartementer: inflammatoriske celler, vaskulære endotelceller og pneumocytter (alveolære epitelceller).

For hver prøve vil et område målt 5 × 5 mm (25 mm²) bli analysert. Under områdevalg vil regioner med nekrose, kollapserte eller bulløse alveolære rom, foldingsartefakter, fortykkede snittkanter eller andre strukturer som kan hindre tolkning bli unngått. Hvis et enkelt snitt ikke inneholder tilstrekkelig vev til å danne ett kontinuerlig område på 25 mm², vil flere tilstøtende segmenter fra samme prøve bli analysert, med et totalt analysert område på 25 mm².

I hver prøve vil det totale antallet positivt fargede celler bli telt for hver cellulær populasjon. Positivitet for IL-6 vil bli definert som cytoplasmatisk farging, mens positivitet for HIF-1α uttrykk vil bli definert utelukkende ved kjernefarging. I tillegg vil fargeintensiteten bli registrert for hver parameter ved hjelp av følgende skala: 0 – ingen farging, 1 – svak farging, 2 – moderat farging og 3 – sterk farging.

Følgende kontroller vil bli inkludert i hver fargingsserie: en positiv kontroll bestående av vevssnitt med kjent fysiologisk lavnivå uttrykk av målmarkøren (brystkreftvev for HIF-1α og blindtarmsvev med inflammatoriske celler for IL-6), en negativ kontroll oppnådd ved utelatelse av det primære antistoffet, og vurdering av bakgrunnsfarging som en visuell kontroll for ikke-spesifikk vevsfarging.

Etiske aspekter ved studien

Studien vil involvere leger fra Avdeling for anestesiologi, reanimatologi og intensivmedisin, Avdeling for thoraxkirurgi og Avdeling for patologi og rettsmedisin ved Universitetssykehuset Osijek. Studien vil ikke endre standardforløpet av pasientbehandling på noen måte, og den vil ikke påvirke kvaliteten på pasientomsorgen.

Alle etiske prinsipper beskrevet i relevante internasjonale, europeiske og nasjonale retningslinjer vil bli strengt fulgt gjennom hele studien, i henhold til Etikk- og deontologikoden for Den kroatiske legeforeningen (2002), Etikk- og deontologikoden for Den kroatiske legekammer (2002), og andre gjeldende internasjonale etiske dokumenter.