Эффект апноической оксигенации невентилируемого легкого во время операции по поводу рака легкого.

УЧАСТНИКИ:

В исследовании примут участие 56 пациентов, которым проводится хирургическая резекция лёгкого по поводу рака лёгких. Пациенты будут разделены на две группы: пациенты, которые получат апноическую оксигенацию невентилируемого лёгкого во время операции, и пациенты, которые не получат апноическую оксигенацию во время резекции лёгкого по поводу рака лёгких.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Предоперационная подготовка и рандомизация

Все пациенты пройдут предоперационное обследование перед операцией, в ходе которого периоперационный риск будет оценён на основе имеющихся сопутствующих заболеваний в соответствии со стандартизированным протоколом Американского общества анестезиологов (ASA). Перед операцией, после предоставления письменного информированного согласия, будут записаны исходные демографические данные, включая возраст, пол, массу тела, рост и индекс массы тела (ИМТ). Также будет задокументировано наличие сопутствующих заболеваний и подробности приёма хронических лекарств.

Пациенты будут рандомизированы в две группы в зависимости от использования интраоперационной апноической оксигенации: пациенты, у которых будет применяться апноическая оксигенация (группа AO), и пациенты, у которых апноическая оксигенация применяться не будет (контрольная группа, CO). Рандомизация будет выполнена с использованием компьютерной генерации последовательности случайных чисел с блочной рандомизацией. Процесс рандомизации будет проводиться независимым лицом. Сокрытие распределения будет обеспечено с помощью последовательно пронумерованных, непрозрачных, запечатанных конвертов, которые будут вскрыты после включения пациента в исследование.

Перед началом операции у всех участников будут взяты образцы крови для лабораторного анализа, включая общий анализ крови (ОАК), лейкоцитарную формулу, С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ), анализ газов артериальной крови и уровень лактата.

Анестезия и хирургическая процедура

После преоксигенации через лицевую маску (FiO₂ 1.0, скорость потока 6 л/мин, продолжительность четыре минуты) каждый включённый в исследование пациент получит индукцию анестезии пропофолом (Propofol 1% MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Бад-Хомбург, Германия) в дозе 2 мг/кг, суфентанилом (Sufentanyl Janssen, Janssen-Cilag, Бирс, Бельгия) в дозе 0.3 мкг/кг и рокуронием (Esmeron, NV Organon, Амстердам, Нидерланды) в дозе 0.6 мг/кг. Будет установлена двухпросветная эндотрахеальная трубка для обеспечения раздельной вентиляции лёгких. Правильное положение трубки будет подтверждено фибробронхоскопией (Ambu, Баллеруп, Дания).

Анестезия будет поддерживаться непрерывной инфузией пропофола, титруемой в соответствии со значениями бисспектрального индекса (BIS) (Bispectral Index, Aspect Medical Systems Inc., Норуолк, Массачусетс, США), с дополнительным введением суфентанила и рокурония на основе клинических показателей и жизненных параметров.

В группе апноической оксигенации (AO) катетер будет установлен под контролем фибробронхоскопа в главный бронх изолированного лёгкого и подключён к отдельному дыхательному контуру, подающему кислород со скоростью потока 5 л/мин; в контрольной группе (CO) такое вмешательство проводиться не будет. Сразу после торакотомии хирург возьмёт образец ткани лёгкого из невентилируемой доли, содержащей опухоль и запланированной для резекции. Образец ткани будет использован для иммуногистохимического анализа на кафедре патологии.

Неоперированное лёгкое будет вентилироваться с использованием вентиляции с контролем по давлению, регулируемой в соответствии с значениями конечного CO₂ (35-45 мм рт. ст.) и периферийной сатурации кислорода (SpO₂ поддерживается > 90%). После резекции доли лёгкого будет взят дополнительный образец ткани для иммуногистохимической обработки и анализа экспрессии HIF-1α и IL-6.

После завершения операции пациенты будут пробуждены, экстубированы и переведены в отделение интенсивной терапии для послеоперационного наблюдения.

Пребывание в отделении интенсивной терапии

В течение первых 24 часов лечения в отделении интенсивной терапии жизненные параметры будут непрерывно контролироваться и записываться ежечасно, включая артериальное давление, частоту сердечных сокращений, периферийную сатурацию кислорода (SpO₂), температуру тела и диурез. В день операции, через шесть часов после завершения хирургической процедуры, будут выполнены рутинные лабораторные тесты, включая общий анализ крови (ОАК), а также анализ газов артериальной крови.

Все пациенты получат послеоперационную анальгетическую терапию, состоящую из парацетамола (Paracetamol, B. Braun, Мельзунген, Германия) в дозе 1 г каждые шесть часов и трамадола (Tramal, Stada Arzneimittel AG, Бад-Вильбель, Германия) в дозе 100 мг каждые шесть часов. Между этими интервалами дозирования пациенты будут оценивать свою боль, и в случае прорывной боли будет вводиться меперидин (Dolsin, Pharma, Прага, Чешская Республика) болюсами по 20 мг. Интенсивность послеоперационной боли будет оцениваться с использованием Числовой оценочной шкалы (NRS), по которой пациенты будут оценивать свою боль по шкале от 0 до 10, где 0 означает отсутствие боли, а 10 представляет самую сильную боль, которую можно представить.

Через двадцать четыре часа после операции будет выполнен дополнительный набор лабораторных тестов, включая общий анализ крови (ОАК), лейкоцитарную формулу, С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ), анализ газов артериальной крови и уровень лактата.

Пребывание в стационаре

Во время госпитализации восстановление функции лёгких будет оцениваться ежедневно на основе продолжительности послеоперационной кислородной терапии. Кислородная терапия будет прекращена, как только парциальное давление кислорода в артериальной крови превысит 8 кПа при дыхании комнатным воздухом. Пока пациенты получают кислородную терапию, будет регистрироваться скорость потока кислорода, подаваемого через лицевую маску (в литрах в минуту).

Для каждого пациента будет задокументирована общая продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, общая продолжительность пребывания в стационаре, возникновение всех послеоперационных осложнений (включая инфекцию раны, послеоперационное кровотечение, необходимость повторной операции и неблагоприятные сердечно-сосудистые события), а также окончательный результат лечения — выживание или смерть.

Подготовка образцов для иммуногистохимического анализа

Образцы ткани лёгкого, полученные во время операции, будут фиксироваться в 10% забуференном формалине (Biognost, Загреб, Хорватия) и обрабатываться с использованием автоматизированного тканевого процессора Tissue-Tek VIP 6 (Sakura Finetek, Токио, Япония). Затем образцы будут залиты в парафиновые блоки и нарезаны на срезы толщиной 5 мкм с использованием микротома LEICA SM201R (Leica Biosystems, Нуслох, Германия). Иммуногистохимический анализ будет выполнен на полностью автоматизированной платформе Ventana BenchMark Ultra (Roche, Базель, Швейцария).

Парафиновые срезы будут окрашены с использованием антител против интерлейкина-6 (IL-6) и гипоксия-индуцибельного фактора-1 альфа (HIF-1α) (Abcam, Кембридж, Великобритания).

Иммуногистохимический анализ

Гистопатологический анализ будет проводиться в основном в альвеолярных областях паренхимы лёгкого. В зависимости от оценки патолога и наличия репрезентативной ткани, также может быть включено исследование бронхов, бронхиол и интерстиция. Экспрессия IL-6 и HIF-1α будет анализироваться в трёх клеточных компартментах: воспалительных клетках, сосудистых эндотелиальных клетках и пневмоцитах (альвеолярных эпителиальных клетках).

Для каждого образца будет проанализирована область размером 5 × 5 мм (25 мм²). При выборе области будут избегать участков с некрозом, спавшимися или буллёзными альвеолярными пространствами, артефактами складок, утолщёнными краями срезов или другими структурами, которые могут затруднить интерпретацию. Если один срез не содержит достаточного количества ткани для формирования одной непрерывной области площадью 25 мм², будут проанализированы несколько смежных сегментов из того же образца, с общей анализируемой площадью 25 мм².

В каждом образце будет подсчитано общее количество позитивно окрашенных клеток для каждой клеточной популяции. Позитивность для IL-6 будет определяться как цитоплазматическое окрашивание, тогда как позитивность для экспрессии HIF-1α будет определяться исключительно ядерным окрашиванием. Кроме того, интенсивность окрашивания будет регистрироваться для каждого параметра с использованием следующей шкалы: 0 — отсутствие окрашивания, 1 — слабое окрашивание, 2 — умеренное окрашивание и 3 — сильное окрашивание.

Следующие контроли будут включены в каждую серию окрашивания: положительный контроль, состоящий из срезов ткани с известной физиологической низкой экспрессией целевого маркера (ткань карциномы молочной железы для HIF-1α и ткань аппендикса с воспалительными клетками для IL-6), отрицательный контроль, достигаемый путём исключения первичного антитела, и оценка фонового окрашивания в качестве визуального контроля неспецифического окрашивания ткани.

Этические аспекты исследования

В исследовании будут участвовать врачи отделения анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, отделения торакальной хирургии и отделения патологии и судебной медицины Университетской больничного центра Осиек. Исследование никоим образом не изменит стандартный ход лечения пациентов и не повлияет на качество медицинской помощи.

Все этические принципы, изложенные в соответствующих международных, европейских и национальных руководствах, будут строго соблюдаться на протяжении всего исследования, в соответствии с Кодексом этики и деонтологии Хорватской медицинской ассоциации (2002), Кодексом этики и деонтологии Хорватской медицинской палаты (2002) и другими применимыми международными этическими документами.