Wpływ natleniania bezdechowego niewentylowanego płuca podczas operacji raka płuca.

UCZESTNICY:

Badanie obejmie 56 pacjentów poddawanych chirurgicznej resekcji płuca z powodu raka płuca. Pacjenci zostaną podzieleni na dwie grupy: pacjentów, którzy otrzymają tlenoterapię bezdechową niewentylowanego płuca podczas operacji oraz pacjentów, którzy nie otrzymają tlenoterapii bezdechowej podczas resekcji płuca z powodu raka płuca.

MATERIAŁY I METODY

Przygotowanie przedoperacyjne i randomizacja

Wszyscy pacjenci przejdą przedoperacyjną ocenę przed zabiegiem, podczas której ryzyko okołooperacyjne zostanie ocenione na podstawie istniejących chorób współistniejących zgodnie ze standardowym protokołem Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA). Przed operacją, po udzieleniu pisemnej świadomej zgody, zostaną zarejestrowane podstawowe dane demograficzne, w tym wiek, płeć, masa ciała, wzrost i wskaźnik masy ciała (BMI). Obecność chorób współistniejących oraz szczegóły dotyczące przewlekłego przyjmowania leków również zostaną udokumentowane.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup według zastosowania śródoperacyjnej tlenoterapii bezdechowej: pacjenci, u których zostanie zastosowana tlenoterapia bezdechowa (grupa AO) oraz pacjenci, u których tlenoterapia bezdechowa nie zostanie zastosowana (grupa kontrolna, CO). Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu generowanej komputerowo sekwencji liczb losowych z randomizacją blokową. Proces randomizacji zostanie przeprowadzony przez niezależną osobę. Zachowanie ukrycia alokacji zostanie zapewnione przy użyciu kolejno numerowanych, nieprzezroczystych, zaklejonych kopert, które zostaną otwarte po włączeniu pacjenta do badania.

Przed rozpoczęciem operacji od wszystkich uczestników zostaną pobrane próbki krwi do analizy laboratoryjnej, w tym morfologii krwi (CBC), rozmazu krwi, białka C-reaktywnego (CRP), prokalcytoniny (PCT), gazometrii krwi tętniczej oraz poziomu mleczanów.

Znieczulenie i procedura chirurgiczna

Po preoksygenacji za pomocą maski twarzowej (FiO₂ 1,0, przepływ 6 L/min, czas trwania cztery minuty), każdy pacjent włączony do badania otrzyma indukcję znieczulenia propofolem (Propofol 1% MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Niemcy) w dawce 2 mg/kg, sufentanylem (Sufentanyl Janssen, Janssen-Cilag, Beerse, Belgia) w dawce 0,3 µg/kg oraz rocuronium (Esmeron, NV Organon, Amsterdam, Holandia) w dawce 0,6 mg/kg. Zostanie wprowadzona dwuświatłowa rurka dotchawicza, aby umożliwić separację płuc. Prawidłowe ułożenie rurki zostanie potwierdzone za pomocą fiberoskopowej bronchoskopii (Ambu, Ballerup, Dania).

Znieczulenie będzie podtrzymywane ciągłą infuzją propofolu, dostosowywaną według wartości indeksu bispektralnego (BIS) (Bispectral Index, Aspect Medical Systems Inc., Norwood, MA, USA), z dodatkowym podaniem sufentanylu i rocuronium na podstawie wskaźników klinicznych i parametrów życiowych.

W grupie tlenoterapii bezdechowej (AO), cewnik zostanie umieszczony pod kontrolą fiberoskopowej bronchoskopii w głównym oskrzelu izolowanego płuca i podłączony do oddzielnego obwodu oddechowego dostarczającego tlen z przepływem 5 L/min; w grupie kontrolnej (CO) taka interwencja nie zostanie przeprowadzona. Bezpośrednio po torakotomii chirurg pobierze próbkę tkanki płucnej z niewentylowanego płata zawierającego guz i przeznaczonego do resekcji. Próbka tkanki zostanie wykorzystana do analizy immunohistochemicznej w Zakładzie Patologii.

Nieoperowane płuco będzie wentylowane za pomocą wentylacji kontrolowanej ciśnieniowo, dostosowanej według wartości końcowo-wydechowego CO₂ (35-45 mmHg) i nasycenia krwi tętniczej tlenem (SpO₂ utrzymywane > 90%). Po resekcji płata płucnego zostanie pobrana dodatkowa próbka tkanki do przetworzenia immunohistochemicznego i analizy ekspresji HIF-1α i IL-6.

Po zakończeniu operacji pacjenci zostaną wybudzeni, ekstubowani i przeniesieni na oddział intensywnej terapii do monitorowania pooperacyjnego.

Pobyt na oddziale intensywnej terapii

Podczas pierwszych 24 godzin leczenia na oddziale intensywnej terapii parametry życiowe będą stale monitorowane i rejestrowane co godzinę, w tym ciśnienie krwi, tętno, nasycenie krwi tętniczej tlenem (SpO₂), temperatura ciała i wydalanie moczu. W dniu operacji, sześć godzin po zakończeniu procedury chirurgicznej, zostaną przeprowadzone rutynowe badania laboratoryjne, w tym morfologia krwi (CBC) oraz gazometria krwi tętniczej.

Wszyscy pacjenci otrzymają pooperacyjną terapię przeciwbólową składającą się z paracetamolu (Paracetamol, B. Braun, Melsungen, Niemcy) w dawce 1 g co sześć godzin i tramadolu (Tramal, Stada Arzneimittel AG, Bad Vilbel, Niemcy) w dawce 100 mg co sześć godzin. Pomiędzy tymi dawkami pacjenci będą oceniać swój ból, a w przypadku bólu przebijającego zostanie podana meperydyna (Dolsin, Pharma, Praga, Czechy) w bolusach po 20 mg. Intensywność bólu pooperacyjnego będzie oceniana za pomocą Numerycznej Skali Oceny Bólu (NRS), na której pacjenci będą oceniać swój ból w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najgorszy możliwy do wyobrażenia ból.

Dwadzieścia cztery godziny po operacji zostanie przeprowadzony dodatkowy zestaw badań laboratoryjnych, w tym morfologia krwi (CBC), rozmaz krwi, białko C-reaktywne (CRP), prokalcytonina (PCT), gazometria krwi tętniczej oraz poziom mleczanów.

Pobyt w szpitalu

Podczas hospitalizacji odzyskiwanie funkcji płuc będzie oceniane codziennie na podstawie czasu trwania pooperacyjnej tlenoterapii. Tlenoterapia zostanie przerwana, gdy ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej przekroczy 8 kPa podczas oddychania powietrzem atmosferycznym. Podczas gdy pacjenci otrzymują tlenoterapię, będzie rejestrowany przepływ tlenu dostarczanego za pomocą maski twarzowej (w litrach na minutę).

Dla każdego pacjenta zostanie udokumentowany całkowity czas pobytu na oddziale intensywnej terapii, całkowity czas pobytu w szpitalu, występowanie wszystkich powikłań pooperacyjnych (w tym zakażenie rany, krwawienie pooperacyjne, konieczność reoperacji i niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe) oraz ostateczny wynik leczenia – przeżycie lub zgon.

Przygotowanie preparatów do analizy immunohistochemicznej

Próbki tkanki płucnej uzyskane podczas operacji zostaną utrwalone w 10% buforowanej formalinie (Biognost, Zagrzeb, Chorwacja) i przetworzone za pomocą zautomatyzowanego procesora tkankowego Tissue-Tek VIP 6 (Sakura Finetek, Tokio, Japonia). Następnie preparaty zostaną zatopione w blokach parafinowych i pocięte na skrawki o grubości 5 µm za pomocą mikrotomu LEICA SM201R (Leica Biosystems, Nussloch, Niemcy). Analiza immunohistochemiczna zostanie przeprowadzona na w pełni zautomatyzowanej platformie Ventana BenchMark Ultra (Roche, Bazylea, Szwajcaria).

Sekcje zatopione w parafinie zostaną wybarwione przy użyciu przeciwciał przeciwko interleukinie-6 (IL-6) i czynnikowi indukowanemu hipoksją-1 alfa (HIF-1α) (Abcam, Cambridge, Wielka Brytania).

Analiza immunohistochemiczna

Analiza histopatologiczna będzie przeprowadzona głównie w obszarach pęcherzykowych miąższu płucnego. W zależności od oceny patologa i dostępności reprezentatywnej tkanki, badanie może również obejmować oskrzela, oskrzeliki i śródmiąższ. Ekspresja IL-6 i HIF-1α będzie analizowana w trzech przedziałach komórkowych: komórkach zapalnych, komórkach śródbłonka naczyniowego i pneumocytach (komórkach nabłonka pęcherzykowego).

Dla każdej próbki zostanie przeanalizowany obszar o wymiarach 5 × 5 mm (25 mm²). Podczas wyboru obszaru będą unikane regiony z martwicą, zapadniętymi lub pęcherzowymi przestrzeniami pęcherzykowymi, artefaktami fałdowania, pogrubionymi krawędziami skrawków lub innymi strukturami, które mogą utrudniać interpretację. Jeśli pojedynczy skrawek nie zawiera wystarczającej ilości tkanki do utworzenia jednego ciągłego obszaru 25 mm², zostanie przeanalizowanych kilka sąsiadujących segmentów z tej samej próbki, z całkowitą analizowaną powierzchnią 25 mm².

W każdej próbce zostanie policzona całkowita liczba dodatnio wybarwionych komórek dla każdej populacji komórkowej. Pozytywność dla IL-6 będzie definiowana jako barwienie cytoplazmatyczne, natomiast pozytywność dla ekspresji HIF-1α będzie definiowana wyłącznie przez barwienie jądrowe. Dodatkowo, intensywność barwienia zostanie zarejestrowana dla każdego parametru przy użyciu następującej skali: 0 – brak barwienia, 1 – słabe barwienie, 2 – umiarkowane barwienie, 3 – silne barwienie.

Następujące kontrole zostaną uwzględnione w każdej serii barwień: kontrola pozytywna składająca się z skrawków tkanki o znanej fizjologicznej niskiej ekspresji docelowego markera (tkanka raka piersi dla HIF-1α i tkanka wyrostka robaczkowego z komórkami zapalnymi dla IL-6), kontrola negatywna osiągnięta przez pominięcie przeciwciała pierwotnego oraz ocena barwienia tła jako kontrola wizualna nieswoistego barwienia tkanki.

Aspekty etyczne badania

W badaniu będą uczestniczyć lekarze z Kliniki Anestezjologii, Reanimatologii i Intensywnej Terapii, Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej oraz Kliniki Patologii i Medycyny Sądowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Osijeku. Badanie w żaden sposób nie zmieni standardowego przebiegu leczenia pacjentów ani nie wpłynie na jakość opieki nad pacjentami.

Wszystkie zasady etyczne określone w odpowiednich międzynarodowych, europejskich i krajowych wytycznych będą ściśle przestrzegane w trakcie badania, zgodnie z Kodeksem Etyki i Deontologii Lekarskiej Chorwackiego Towarzystwa Lekarskiego (2002), Kodeksem Etyki i Deontologii Lekarskiej Chorwackiej Izby Lekarskiej (2002) oraz innymi obowiązującymi międzynarodowymi dokumentami etycznymi.