Forebyggelse af indånding af bakterier ved at bruge endotracheal tube ballon polyvinylchlorid eller polyurethan (Top-cuff)

Langtids mekanisk ventilation (MV) er en risikofaktor for erhvervelse af bakteriel lungebetændelse, fordi luftrøret omgår de naturlige mekanismer for beskyttelse af luftvejene, og især epiglottis og luftrørs-bronkial slimhinde. Akut respirationssvigt og potentielle associerede organdysfunktioner kræver, at MV-patienter er bedøvet og nogle gange i streng vandret liggende stilling. Sedation og samvittighedsændring tillader ikke at sluge oro-pharyngeale sekreter, og horisontal position begunstiger bakteriel kolonisering og sekretstagnation i den bageste del af svælget. Disse aspekter favoriserer iterativ inhalation af oro-pharyngeale sekreter omkring manchetten på trachealrøret. Manchetten, hvis hovedformål er at tillade tryksætning af de nedre luftveje under den inspiratoriske fase ved at forhindre luftlækage omkring luftrørsrøret, tillader en vis grad af beskyttelse af luftrørstræet mod mikro-inhalationer. Ved at bruge diagnostiske kriterier for Ventilatorassocieret lungebetændelse (VAP) baseret på distale beskyttede prøver, er deres forekomst omkring 10 pr. 1.000 MV-dage på medicinsk-kirurgiske intensivafdelinger. Disse VAP er forbundet med en tilskrivelig dødelighed omkring 25%. Der er udarbejdet en række anbefalinger for at forhindre VAP-forekomst. Den 45° halvliggende positionering af patienten reducerer gastroøsofageal refluks og VAP-hyppighed. Dette resultat er begrænset af det faktum, at en 45° hældning ikke rutinemæssigt opnås hos alle patienter (30° ville ikke give det samme resultat), og at flere undersøgelser har vist modstridende resultater. Den kontinuerlige sugning af sekreterne over manchetten er meget logisk, men dens effektivitet er blevet udfordret, dels på grund af tekniske fejl på grund af okklusion af aspirationssystemet, og fordi tyngdekraften forhindrer udskillelse af luftrørssekret. Den selektive dekontaminering af fordøjelseskanalen er effektiv især til at forhindre tidlig VAP, men er begrænset af dens potentielle rolle i den globale stigning i resistens over for antibiotika. Oral dekontaminering med klorhexidin eller jodpolyvidon reducerer VAP. Brug af lægemidler, der øger mavens pH for at forhindre stresssår, begunstiger mavebakterievækst og VAP. Brug af gastrisk pro-kinetik eller post-pylorisk enteral ernæring reducerer ikke VAP. Alternativ tilbøjelig positionering er ikke bevist at forbedre resultatet af ARDS-patienter, men reducerer forekomsten af ​​VAP, potentielt fordi det favoriserer svælgdræning gennem munden. Brugen af ​​varme- og fugtvekslere til at begrænse luftvejstørring med ventilation, synes bedre end varmebefugtere for at reducere VAP. For nylig har brugen af ​​et positivt endeekspiratorisk tryk (PEEP) vist sig at reducere volumen ved inhalationer omkring manchetten. Endelig er maskeventilation, ved at bevare de øvre luftvejes integritet, i disse tilfælde tillader en tilstrækkelig ventilationsudskiftning, forbundet med en væsentlig reduktion i VAP.

Hos de patienter, der ventileres gennem en oro-tracheal tube, gør den rationelle brug af de ovennævnte teknikker det muligt at nå en lav VAP-hyppighed, men ikke fuldstændigt at udrydde disse infektioner.

Manchetterne på luftrørsrørene, som i øjeblikket anbefales og rutinemæssigt anvendes ved langvarig (mere end 2 dage) ventilation, er lavet af polyvinylchlorid og har en cylindrisk form med stort volumen, hvilket tillader et lavt tryk efter oppustning, designet til at dække luftrørets væg. uden at inducere iskæmiske læsioner af luftrørets slimhinde. Sådanne læsioner er ansvarlige for larynxødem - en klinisk stridor efter ekstubation forekommer hos omkring 12 % af patienterne - og sjældent for granulom og stenose, som inducerer følgesygdomme, som er invaliderende og/eller vanskelige at reparere med kirurgi. Brugen af ​​rør belagt med antiseptiske midler er i øjeblikket under undersøgelse. Beskyttelse mod trakeale læsioner induceret af trakealrøret kræver en regelmæssig og hyppig vurdering af manchettrykket i løbet af dagen og natten. Nylige eksperimentelle undersøgelser viste, at disse manchetter er dårlige beskyttere mod mikro-inhalationer omkring manchetten. Flere virksomheder forsyner os med nye polyurethan manchetrør, hvilke fysiske egenskaber er forbundet - i VITRO, på dyreluftrør og under generel anæstesi til en bedre tæthed end polyvinylchlorid manchetter. De giver os også kegleformede manchetter, lavet af enten PVC eller polyurethan. Forfattere fandt ud af, at Hi-Lo- og SEALGUARD-manchetterne har lignende egenskaber til at forhindre lækage af methylenblåt, og andre fandt ikke en forebyggende effekt af trykstyringen af ​​Hi-Lo-manchetten mod VAP. En reduktion af tidlig VAP blev observeret i én serie efter hjertekirurgi.

Vores hypotese er, at luftrørsrørene med en polyurethan- og/eller en kegleformet manchet er forbundet med en lavere kolonisering af trakealtræet i dagene efter trakeal intubation, end rør med en cylindrisk polyvinylchloridmanchet. Patienterne vil blive allokeret til randomiserede klynger i fire grupper: 1) cylindrisk PVC-manchet, 2) cylindrisk polyurethan-manchet, 3) konisk PVC-manchet og 4) konisk polyurethan-manchet. I de fire grupper vil rørene blive indsat med den konventionelle teknik med tracheal intubation under generel anæstesi og direkte laryngoskopi inde på ICU. Slangemanchetten vil øjeblikkeligt blive oppustet til 25 cm vand eller ved ventilatorens plateautrykniveau, hvis det er højere end 25 cm vand i henhold til de gældende anbefalinger. Trakealrøret vil blive forbundet til ventilatoren, indstillet i en volumen- eller trykkontroltilstand med en minimal PEEP på 5 cm vand.

Forskningen vil blive udført i overensstemmelse med protokollen i overensstemmelse med god klinisk praksis og aktuelle anbefalinger om MV- og intensivbehandlingspraksis foreslået af den franske Society of Intensive Care Medicine (www.srlf.org) og European Society of Intensive Care Medicine (www.ESICM.org).

Hovedendepunkt(er): kvantitativ vurdering af bakteriel kolonisering i oro-pharyngeal (over manchetten) og tracheal (under manchetten) sekreter efter 2 timer (H2), 1 dag (D1), D2 og D3 efter intubation. Indsamlingen af ​​sekreterne over og under manchetten vil gøre det muligt at dokumentere oprindelsen af ​​trakealbakterierne. Bakteriemængden ved hver prøvetagning vil blive sammenlignet mellem patientgrupperne for at fastslå manchettens rolle i den antibakterielle beskyttelse af de nedre luftveje.

De oro-pharyngeale og trakeale prøver vil blive udført 2 timer efter oro-pharyngeal påføring af Chlorhexidin og en trakeal aspiration. Bakteriekulturer vil blive udført på standardmedier, og de kvantitative kulturer vil blive udført ved seriefortynding af prøverne.

Sekundære endepunkter:

VAP-forekomst: Diagnosen af ​​VAP vil være baseret på de positive resultater af en beskyttet prøvebørste (over 103 cfu/mL) eller en bronkoalveolær udskylning (over 2 % inficerede celler eller over 104 cfu/mL). Distale bronkiale prøver vil blive udført under fiberoptisk bronkoskopi, når flere af følgende kriterier, der tyder på VAP, vil være til stede, svarende til en CPIS-score på mindst 6: feber, ny røntgenopacitet af thorax, hyperleukocytose, arteriel iltningsændring.

Cross-over cluster randomisering: en individuel randomisering er næsten umulig at opnå, på grund af nødsituationen for enhver beslutning om trakeal intubation på ICU. Derfor valgte vi at tilskrive tilfældige perioder, hvor hvert trakealrør på ICU'en vil være dem i undersøgelsesprotokollen for den givne periode. Den tilfældige plan vil være forskellig på hver deltagende intensivafdeling. Hver intensivafdeling skal udføre perioder på 10 patienter. Hver ICU har til hensigt at rekruttere 10 patienter i perioder på omkring 2 måneder. De læger, der har ansvaret for patienterne, vil blive holdt blinde over for resultaterne af de bakteriologiske prøver. Dette vil forhindre dem i at ændre deres kliniske praksis i henhold til disse resultater og især at påvirke deres kliniske mistanke om VAP og/eller stridor.