Kulturelt informeret familiebaseret behandling af unge: et randomiseret forsøg (CIFFTA)

Dette randomiserede trin II-studie giver en mere streng test for kulturelt informeret og fleksibel familiebaseret behandling for unge (CIFFTA), som blev udviklet som en del af en trin I-behandlingsudviklingsindsats og gav lovende foreløbige resultater. Stofbrugsraterne er højest blandt latinamerikanske ungdomsskoler, og til dato har ingen behandlinger opfyldt kriterierne for "veletableret" i behandlingen af ​​stofmisbrug hos latinamerikanske unge. Yderligere behandling for latinamerikanske unge og familier kompliceres af det faktum, at disse familier ofte adskiller sig fra almindelige befolkninger i kulturrelaterede værdier, overbevisninger og adfærd, som direkte kan påvirke engagement, fastholdelse og effektivitet/effektivitet af stofbehandling. Vores bestræbelser på at udvikle en mere kraftfuld behandling begyndte med et trin 1-studie, der førte til udviklingen af ​​en multi-komponent behandling, der inkluderer en fleksibel manual, der tillader behandling, der er skræddersyet til individuelle familiers unikke karakteristika. Det nuværende fase II-forsøg randomiserer 220 latinamerikanske unge i alderen 14-17, der opfylder DSM-IV-kriterierne for stofmisbrug, til en 4-måneders behandling af enten CIFFTA eller traditionel familieterapi. Undersøgelsen tester CIFFTA's effektivitet til at påvirke stofbrug, risikabel seksuel adfærd og andre alvorlige adfærdsproblemer og hypoteseændringsmekanismer. Hvis denne forskningslinje fortsætter med at have succes, har den potentialet til at bidrage til feltet med en yderst innovativ og effektiv behandling for latinamerikanske stofmisbrugende unge, en bedre forståelse af mekanismer for behandlingseffektivitet og også en ramme for fremtidige fleksible og skræddersyede behandlinger som kan bruges til bedre at imødekomme andre særlige befolkningers unikke behov.

Design og metoder: Undersøgelsen er opdelt i tre faser. Den første fase (måneder 1- 5) forud for påbegyndelsen af ​​det randomiserede forsøg fokuserede på: 1) tydeliggørelse af manualsektioner og færdiggørelse af alle vurderingstiltag, 2) ansættelse og uddannelse af terapeuter og bedømmere og 3) opsætning af de webbaserede data indsamlingssystem. Den anden fase (måned 6-47) omfatter implementeringen af ​​det randomiserede forsøg og levering af alle kliniske behandlinger. Fra 6. måned begyndte vi at rekruttere 220 latinamerikanske unge (14-17 år), som opfylder DSM-IV-kriterierne for stofmisbrug eller afhængighed. Efter screening, samtykke og vurdering vil de unge og deres familier blive tilfældigt tildelt enten (1) Kulturelt informeret og fleksibel familiebaseret behandling for unge (CIFFTA) eller til vores traditionelle familieterapi (TFT). De to tilstande vil blive testet som en fire måneders intervention med to sessioner om ugen. Unge og familiers deltagelse i kliniske ydelser ophører omkring måned 48 af bevillingen. Den tredje fase (måned 48-60) vil fokusere på færdiggørelse af alle opfølgende vurderinger, datarensning og logiktjek, databaselåse og analyse, fortolkning og rapportering af fund. Vurderinger vil blive udført ved baseline, afslutning (4 måneder), 6 måneders opfølgning (10 måneder efter baseline) og 12 måneders opfølgning (16 måneder efter baseline). Data fra urinanalyser, selvrapportering af terapeutisk alliance og data om serviceudnyttelse uden for programmet vil også blive indsamlet gennem hele terapiforløbet, og serviceudnyttelsen vil fortsætte i perioder mellem opfølgningsvurderinger. Longitudinel dataanalyse (modellering af vækstkurve) vil blive brugt til at teste undersøgelseshypoteser. Flere detaljer om detaljerne i de randomiserede forsøgsprocedurer er angivet nedenfor.

Randomiseret undersøgelsesdesign. Dette er et randomiseret klinisk forsøg, hvor 220 14-17-årige latinamerikanske unge, der opfylder DSM-IV-kriterierne for stofmisbrug, og deres familier vil blive vurderet ved baseline, randomiseret til en af ​​to ambulante tilstande (CIFFTA eller TFT), hvor de vil modtage behandling to gange ugentligt i fire måneder, og vurderes igen efter ophør, 6 måneder efter ophør (T3) og 12 måneder efter ophør (T4). Randomisering vil blive stratificeret efter køn, antallet af komorbide psykiatriske lidelser, om de har fået mandat til behandling eller ej, og om de tager medicin ved indtræden i programmet.

Inkludering af familiemedlemmer i undersøgelsen. Målunge og forældre/værger bedes deltage i alle udredninger og i behandling. Alle andre familiemedlemmer, der bor i den målteenagers husstand, vil blive inviteret til at deltage i familiebehandlingen, men ikke i vurderinger. Vores tidligere projekter har haft stor succes med at identificere og engagere familiemedlemmer i behandlingen samt at fastholde dem under hele behandlingsforløbet. I vores fase I-projekt lykkedes det os at engagere familiemedlemmer i behandling, hvilket fremgår af det faktum, at vi havde et gennemsnit på tre familiemedlemmer pr. husstand, der deltog i familieinterventionskomponenten.

Deltagerrekrutteringsplan: Vi har et stærkt partnerskab med Miami Behavioral Health Center, som driver Miami-Dade County Juvenile Addiction Receiving Facility, hvor alle unge opfylder DSM-IV-kriterierne for stofmisbrug, og hvor cirka 80 % af de unge er latinamerikanske. Vores tidligere forskningsprojekter har modtaget mange henvisninger fra JARF, og dette er nødt til at stige, nu hvor det er placeret hos vores partnerbureau. I vores nuværende NCMHD-forebyggelsesundersøgelse med 11-14-årige latinamerikanske unge og deres forældre har vi haft stor succes med at rekruttere fra lokale klinikker, ungdomsskolerådgivere, tillidsrådgivere og direkte fra samfundet. En meget vellykket strategi var at gennemføre et interview om forskningsprogrammet på spansksproget tv. Denne strategi, der blev brugt ved indledningen af ​​randomisering, frembragte en stor bølge af interesserede familier til projektet og lettede den hurtige udfyldning af alle pladser. Lignende indgreb på spansk radio har været lige så effektive. Disse strategier vil blive brugt, hvis deltagelsesraterne er lave.

Screenings- og vurderingsprocedurer. Undersøgelsespersonale er uddannet til at identificere stofmisbrugende unge og familier og forklare forskningsundersøgelsen i detaljer. Interesserede vil blive bedt om at underskrive et informeret samtykke, der tillader screening af inklusions-/udelukkelseskriterier. De personer, der opfylder screeningskriterierne, går videre til baseline-delen af ​​vurderingen. Deltagere, der ikke opfylder kriterierne, vil modtage endnu et sæt placeringshenvisninger. Deltagerne vil blive randomiseret umiddelbart efter baseline-testning og vil få navnet på den terapeut, der vil kontakte dem for at planlægge den første behandlingssession. Alle deltagere vil blive vurderet 4 måneder efter baseline (efterbehandling - T2), 10 måneder efter baseline (Opfølgning 1 eller T3) og 16 måneder efter baseline (Opfølgning 2 - T4). Alle vurderinger vil blive administreret af højtuddannede og kompetente forskningsassistenter på masterniveau, som er tosprogede på engelsk og spansk. Vores bedømmere har arbejdet på flere projekter ved at bruge de samme typer af selvrapportering og interviewforanstaltninger, der er foreslået i denne undersøgelse. Alle foranstaltninger og samtykker vil være tilgængelige på både engelsk spansk for at sikre, at primært spansktalende unge eller forældre ikke udelukkes.

Hver vurderingssamtale varer cirka 3 timer og består af tre dele: en individuel samtale med den unge, en individuel samtale med hver forælder og en familiesamtale. For at sikre deltagelse i T2-T4-vurderingerne vil familier blive betalt $40 for T2 og $75 for T3 og $100 for T4, for gennemførte vurderinger. Gebyrerne kan være lidt højere end andre projekter, der kun arbejder med individuelle deltagere, fordi vores vurderinger omfatter flere familiemedlemmer (typisk en teenager og to pårørende). Gebyret er beregnet til at kompensere 3 deltagere X cirka 3 timer hver eller 9 timers samlet vurderingstid pr. tidspunkt. Alle vurderingsdata indtastes direkte i et webbaseret Velos-system.

Terapeut Supervision og Adherence Monitoring. Der afholdes separate ugentlige kliniske møder for CIFFTA- og TFT-tilstandsterapeuterne. Hver terapeut vil modtage formel supervision på disse møder, foruden konsultationer efter behov. Registrerede sessioner vil blive gennemgået, den kliniske kompleksitet af cases vil blive diskuteret, og god manuel implementering vil blive lagt vægt på. Disse møder er med til at sikre, at manuelle interventioner leveres kompetent. Den uafhængige overholdelsesbedømmer vil tilfældigt udvælge 20 % af sessionerne fra hver tilstand ved forskellige behandlingsfaser (tidlige, midterste og sene) til vurdering af overholdelse. Disse vurderinger vil dokumentere tilstrækkeligheden, med hvilken behandlingssessioner følger specifikke manuelle indgreb og behandlingsstrategier. Bedømmelser, der falder under tilstrækkeligheden af ​​enhver dimension/komponent, vil udløse øget supervisionsfokus for den pågældende dimension og om nødvendigt genoptræning. Overholdelsesbedømmere vil blive trænet ved hjælp af de etablerede overholdelsestjeklister for de to undersøgelsesbetingelser, som er udviklet og brugt med succes i tidligere undersøgelser. Tilstandsvejlederne vil blive holdt som guldstandarden for inter-bedømmers pålidelighed med hensyn til overholdelsesvurderinger, og bedømmerne vil blive uddannet til at opnå en intra-klasse korrelationskoefficient på 0,70 eller højere, og mindst 80 % overensstemmelse på tværs af emner. Interbedømmers pålidelighed vil blive kontrolleret regelmæssigt for at undgå drift.

Forebyggelse af frafald fra undersøgelsen. For at sikre, at så meget af stikprøven som muligt bevares, vil hver deltager have kontakt med den samme vurderingsspecialist gennem hele undersøgelsesforløbet. Yderligere procedurer, som vi har etableret for at fastholde S'er i undersøgelsen og sikre opfølgende vurderinger, omfatter: 1) at udføre vurderinger på passende steder for familierne inklusive deres hjem, når det er nødvendigt, 2) betale familier for deres deltagelse i vurderinger, 3) at udføre yderligere telefoninterviews med tjenesteudnyttelse på punkter mellem de formelle vurderingspunkter, dvs. 6, 8, 12 og 14 måneder efter baseline, 4) ajourføring af alle kontaktoplysninger med jævne mellemrum og 5) indhentning af navnene på tre kontaktpersoner som er tæt på familiemedlemmer, og som kan kontaktes af vurderingsspecialisten i tilfælde af, at familien ikke er tilgængelig på vurderingstidspunkterne (dette er inkluderet i samtykkeerklæringen).

Behandlingsbetingelser:

Traditionel familieterapi (TFT). TFT-tilstanden er beregnet til at kontrollere mange af de faktorer, der er til stede i CIFFTA, bortset fra den systematiske integration af individuelt arbejde og psykoedukative moduler i en fleksibel behandlingspakke. Dette er den samme kontrolintervention, som blev brugt i fase I-undersøgelsen med én undtagelse. I det trin I-studie testede vi "add on"-effekten af ​​de nye behandlingskomponenter og fleksibilitet for at undersøge, om sådanne tilføjelser ville føre til et signifikant boost i behandlingseffekter. Doserne af de to indgreb var ikke ens. For at give en mere stringent test af interventionen ved at have ækvivalente doser under de to tilstande, har vi tilføjet en ekstra time om ugen til den TFT-intervention, der blev brugt i fase I-undersøgelsen. Den ekstra ugentlige time består af stofundervisning og risikabel seksuel adfærd/STI/HIV-information, der leveres til de unge i gruppeformat. Denne ekstra time om ugen pr. klient til intervention blev udvalgt efter samråd med direktøren for et af de største lokale behandlingsbureauer, der bruger denne tilgang som en standard for pleje. Traditionel familieterapi (TFT) tilstandsintervention er forankret i Salvador Minuchins arbejde med strukturel familieterapi. TFT er designet til at: 1) målrette adfærdsproblemer og stofmisbrug; og 2) målrette mod unge, der ikke var villige til at søge behandling på egen hånd. Den typiske interventionslængde for TFT er 4 måneders ugentlige familiesessioner. En vigtig antagelse bag denne og andre familieorienterede modeller er, at familieterapeuten kun kan bruge et begrænset antal timer med deltagerne, men ved at ændre familiesystemet (forældre, udvidet familie, ikke-blodspårørende) bliver familiesammenhængen en kraft, der vil have en positiv indflydelse på de unge døgnet rundt.

Kulturelt informeret og fleksibel familiebaseret behandling for unge (CIFFTA). CIFFTA-behandlingsmodellen har tre hovedkomponenter - familieterapi, individuel terapi og psyko-pædagogiske moduler - leveret over 16 uger i to sessioner (hver 60 minutter) om ugen. En session vil typisk være en familiesession, som kan omfatte familieterapi eller psyko-pædagogiske moduler designet til familien eller forældre alene. Den anden session er typisk med den unge alene, som kan omfatte individuel behandling eller psyko-pædagogiske moduler designet til den unge. CIFFTA er en fleksibel manual, fordi den giver mulighed for udvælgelse af psyko-pædagogiske moduler, der adresserer specifikke familie- og ungdomskliniske og kulturelle problemstillinger, som er centrale for denne families liv. CIFFTA er en ambulant behandling. Hjemmebesøg, selv om de er sjældne, kan være yderst vigtige på tidspunkter, hvor et nøglemedlem har trukket sig fra terapien og skal genindgås. Besøg på skoler, domstole og andre vigtige institutioner i den unges økologi er også tilladt efter behov (normalt højst 2-3 sådanne besøg pr. familie).

Individuelle karakteristika, der er målrettet mod modifikation af CIFFTA omfatter: a) impulsiv involvering i usund adfærd såsom stofbrug, risikabel seksuel adfærd og kriminel aktivitet, og b) samtidige psykiatriske lidelser.

Faktorer på individuelt niveau, der understøtter sund udvikling og fremmes af revideret CIFFTA, vil være: 1) øget motivation til at arbejde hen imod sund udvikling, 2) tilegnelse af livsfærdigheder, 3) målsætning, 4) viden om kort- og langsigtede lægemiddeleffekter og HIV-risiko og 4) forbedret beslutningstagning.

Familiekarakteristika, der vil blive målrettet mod modifikation af CIFFTA omfatter: a) utilpassede reaktioner på immigrations- og akkulturationsprocesser og stress, b) forældres omsorgssvigt, c) verbal eller fysisk vold og d) interaktioner, der belønner/forstærker utilpasset adfærd (dvs. processer).

Faktorer på familieniveau, der understøtter sund udvikling og fremmes af revideret CIFFTA, vil være forbedringer i: 1) forældrepraksis, 2) forældre-ungdoms tilknytning, 3) forældrevejledning og ledelse, 4) stabilitet i hjemmemiljøet, 5) direktehed og klarhed i kommunikation og 6) positive/støttende familieinteraktioner.

Individuelle og familiemæssige mål for forandring skal også specifikt kunne adressere de økologiske faktorer. For eksempel kan forældrepraksis forbedres for bedre at overvåge den unges jævnaldrende; forældreledelse og vejledning kan fokusere på at tage en mere aktiv rolle i fortalervirksomhed i skolerne; og ungdomsfærdigheder kan blive vigtige for bedre at imødegå gruppepres i peer-sammenhæng.

CIFFTA-tematiske psyko-pædagogiske moduler-komponenten. CIFFTA-komponenten med tematiske moduler giver forældre og unge fokuseret information/uddannelsessessioner om specifikke områder, der er relevante for familien. Indhold og proces lægges begge vægt på i løbet af sessionen, dog lægges der mere vægt på indhold i moduler, mens procesarbejde (f.eks. at forme bedre kommunikation, uddybe deres forståelse af hinanden, bearbejde tidligere traumer) er mere vægtet i familiesessioner.