Undersøgelse af en elektronisk sundhedsjournal indlejret tidlig advarsel om alvorlig sepsis

Sepsis er den førende årsag til dødelighed på Stanford Hospital og rangerer kun 54. ud af 119 hospitaler ifølge UHC-data med cirka 60 episoder med dokumenteret sepsis pr. kvartal. Baseret på nogle foreløbige data er der bekymring for, at sepsis både bliver opdaget sent og ikke behandlet rettidigt nok. Faktisk er der evidens og ekspertretningslinjer for, at forslagsforsinkende antibiotika hos en patient med septisk shock kan øge dødeligheden med 6,7 % i timen (1C-anbefaling ved svær sepsis af forfatterne af Surviving Sepsis Campaign). Som en del af et hospitalsdækkende initiativ for at forbedre vores behandling af sepsis og i sidste ende reducere sepsis-relateret dødelighed, vil en EPJ-baseret klinisk beslutningsstøtte (alias BPA) blive implementeret. Denne BPA vil være en algoritme, der vil advare praktiserende læger og udløse klinisk arbejdsgang, efter at kriterierne er opfyldt. Kriterierne omfatter laboratorieværdier, vitale tegn og beskrivelser af perfusion i sygeplejeskemaet (tabel 1). Algoritmen vil advare, når der i en 24 timers periode er tre kriterier fra manifestationsgruppen, et kriterier fra den mistænkte infektionsgruppe og et kriterier fra organdysfunktionsgruppen. Bemærk, at én variabel (f.eks. kreatinin > 2) kan opfylde kriterier i mere end én gruppe. Figur 1 indeholder detaljer om foreslået EPJ-arbejdsgang. Når kriterierne er opfyldt, vil den, der er den næste i diagrammet med RN eller MD brugertype, modtage en afbrydelsesadvarsel via EPJ; Samtidig vil en side automatisk blive sendt af EPJ til en krisesygeplejerske, som vurderer patienten og underretter den primære læge og RN.

Elektroniske tidlige varslingssystemer og forudsigelige analytiske værktøjer mangler streng evaluering og standardisering. Der er litteratur, der viser utilsigtede konsekvenser og endda skader fra implementeringen af ​​elektroniske sundhedsjournaler og kliniske beslutningsstøtteværktøjer. Som sådan er dette en situation med klinisk ligevægt, hvor det er uklart, om dette kvalitetsforbedringsinitiativ vil gavne patientbehandlingen eller ej. For at evaluere dette spørgsmål vil den alvorlige sepsis BPA blive initieret på en randomiseret måde med hver patient tilfældigt tildelt til enten potentielt at generere denne advarsel som beskrevet ovenfor eller til at generere denne advarsel lydløst, således at kun kvalitetsforbedrende personale vil være klar over, at kriterierne er opfyldt via EPJ.

Dette er et randomiseret, enkeltblindt prospektivt kvalitetsforbedringsstudie. Patienter vil blive randomiseret ved møde til at have BPA synlig eller usynlig under hospitalsindlæggelse. Hvis den er synlig, vises advarslen til den primære sygeplejerske og læge og sende en side til en krisesygeplejerske, når BPA-kriterierne er opfyldt. Hvis den er usynlig, vil alarmen blive udløst, men vil være usynlig for plejeteamet (kun synlig for kvalitetsforbedrende personale via EPJ)

• Inklusionskriterier

  o Indlagt på Stanford Hospital (indlæggelses- eller observationsstatus) til enhver medicinsk eller kirurgisk tjeneste i mindst 24 timer i løbet af undersøgelsen

• Eksklusionskriterier

  o Indlagt på en intensivafdeling (MICU, SICU, CVICU, CCU)

• Selvom vi ideelt set vil gøre dette tilgængeligt for ICU-patienter, vil advarslen sandsynligvis være langt mindre specifik hos ICU-patienter og mindre klinisk nyttig i betragtning af det høje plejeniveau (f.eks. 1:1 sygepleje og timevis vitale tegn).

  o Patientkodestatus er DNR/C (kun komfortbehandling)

• Disse patienter ville ikke være passende at behandle med antibiotika, og aggressiv pleje giver generelt komfortplejemålene for pleje.

  o Akutmodtagelsespatienter (kan blive inkluderet i nær fremtid)

• Primære endepunkter

  o Procentdel af patienter, der får antibiotika inden for tre timer

• Sekundære endepunkter

  • Procentdel af patienter med hypotension eller laktat >= 4, der fik mindst 30 ml/kg væske
  • Hastighed for 3 timers fuldførelse af sepsisbundt (serumlaktat, blodkulturer, antibiotika)
  • Længde af hospitalsophold
  • Udgifter til hospitalsophold pr. dag og samlede omkostninger
  • Dødelighed ved hospitalsudskrivning

• Prøvestørrelse og varighed

  • Baseret på tidligere undersøgelser forudsiger vi en forskel på 10-15 % i et eller flere primære endepunkter (se Sawyer et. Al, Crit Care Med. marts 2011, 39:469)
  • Vi forventer derfor at indskrive 1500 patienter, hvoraf anslået 150 vil have ægte sepsis, over cirka seks måneder, for at opnå 80 % effekt.
• Analyse vil sammenligne endepunkter blandt alle patienter i behandlings- og kontrolgrupperne
• Tidlig stop vil blive besluttet af et tilsynsudvalg, som vil gennemgå data efter 3 måneder. Hvis der er statistisk signifikant forskel på mere end 10 % mellem grupperne, vil undersøgelsen blive afsluttet tidligt og i drøftelse med hospitalets kvalitets- og sikkerhedsudvalg, og brug den strategi, der er overlegen for alle patienter på hospitalet.