Fluoroskopi-guidet versus traditionel placering af epidural katetre

Alle epiduralkatetre placeres af Akut Smertetjenesten i den præoperative periode på en operationsstue udstyret til fluoroskopi. Patienter vil tidligere være blevet randomiseret (efter skriftligt informeret samtykke) til enten standardplacering af epiduralkatetre eller fluoroskopisk guidet placering.

Standardplacering (Komparator): Ifølge sædvanlig praksis vil epiduraler placeret ved brug af standardteknikken blive placeret i siddende stilling ved hjælp af en 'tab af modstand'-teknik. Denne teknik involverer tilnærmelse af T7-hvirvellegemet gennem palpation af det distale aspekt af scapula og identifikation af midterlinje gennem palpation af de spinøse processer. Huden bedøves derefter med 1% Lidocain, og en 18 gauge Tuohy-nål indsættes, indtil der er kontakt med de supraspinøse og interspinøse ledbånd. En glassprøjte fyldt med saltvand og luft fastgøres derefter til Tuohy-nålen, som langsomt føres frem, indtil epiduralrummet identificeres med tab af modstand mod injektion i glassprøjten. Glassprøjten løsnes derefter fra Tuohy-nålen, og epiduralkateteret føres ca. 3-4 cm ind i epiduralrummet. Kateteret vil derefter blive aspireret ved hjælp af en 3 ml sprøjte for at bekræfte, at det ikke har været placeret i det intravaskulære eller intrathecale rum. Fem ml røntgenfast farvestof (omnipaque) vil blive injiceret, og et enkelt billede tages og opbevares på disken, men ikke læst af en kliniker. Derefter injiceres en testdosis på 3 ml 1,5 % lidocain med epinephrin for at sikre, at kateteret ikke er intravaskulært.

Fluoroskopisk styret epidural anbringelse (eksperimentel): Patienter vil blive placeret i liggende stilling. Identifikation af et passende mellemrum (T7-T12) og midtlinjeorientering vil blive opnået ved hjælp af fluoroskopisk vejledning. Huden vil derefter blive bedøvet og epiduralrummet identificeret ved hjælp af resistenstabet som beskrevet ovenfor. Fluoroskopi vil blive brugt under identifikation af epiduralrummet for at bekræfte midtlinjeorientering under fremføring af Tuohy-nålen. Når epiduralrummet er identificeret, vil epiduralkateteret blive fremført til T4-niveauet. Kateteret vil derefter blive aspireret som ovenfor. 5cc Omnipaque vil blive injiceret i kateteret med anterior-posterior og lateral billeddannelse for at sikre forventet spredning af farvestoffet som bekræftelse af korrekt placering i epiduralrummet. Kateteret vil derefter blive boluseret med 3cc 1,5% lidocain med epinephrin for at sikre, at katetrene ikke placeres intravaskulært.

Efter epidural placering via begge teknikker, vil patienterne derefter blive overført til den kirurgiske operationsstue, hvor en infusion af 1/8 % Bupivicain vil blive startet med en hastighed på 4 ml/time. Denne epidurale infusion vil fortsætte under hele sagen. Titrering af denne infusion vil blive styret af klinisk bedømmelse af det primære anæstesiteam på operationsstuen mellem 0-14 ml/time med primære vurderinger, herunder patientens analgetiske behov og hæmodynamiske stabilitet.

Intraoperativ periode: En standardiseret anæstesiinduktions- og vedligeholdelsesprotokol vil blive brugt. Denne protokol vil omfatte sedation med 2 mg midazolam og fentanyl (1-2 mcg/kg) til epidural placering, 2-3 μg/kg fentanyl før induktion, 2-2,5 mg/kg propofol ved induktion og isofluran til vedligeholdelse af anæstesi. Yderligere narkotiske midler er efter det primære anæstesiteams skøn, men anbefales til patienter op til deres daglige opiatdosis plus yderligere 0,1 mg/kg morfin ved eller før fremkomsten. Ketorolac 15mg kan administreres som klinisk indiceret, medmindre kontraindikationer såsom alder >75, nyreinsufficiens (gfr <60) eller kirurgens præference. Derudover vil 4 mg dexamethason blive administreret ved induktion. Dinitrogenoxid og ketamin vil ikke blive brugt. Hæmodynamisk overvågning vil blive udført med standardmonitorer, en arteriel linje placeret af det primære anæstesiteam og, hvis det er indiceret, ikke-invasive hjerteresultatmonitorer. Arterielinjen vil blive placeret i henhold til det primære anæstesiteams præference.

Postoperativ periode: Postoperativ smertebehandling vil blive dikteret af den primære kirurgiske tjeneste. Typisk behandling omfatter patientkontrolleret analgesi af IV morfin, fentanyl eller hydromorfon med overgang til oral medicin som angivet på postoperativ dag et. Titrering af epiduralen mellem 4cc/time op til maksimalt 14cc/time vil blive foretaget baseret på en specifik protokol for utilstrækkelig smertelindring. Epiduralen vil blive boluseret med 4cc fra standardopløsningen, og derefter øges infusionshastigheden med 2cc/time, hvis og når en patient har behov for bedre analgesi. Hvis epiduralen vurderes ikke at fungere af den tilsynsførende tilstedeværende smertetjeneste, som bevis på manglende sensorisk blokade i fordelingen af ​​snittet og patientens ubehag, så er det op til den akutte smertetjeneste, der tager sig af, at fjerne eller erstatte den ikke-funktionelle epidural.