Indvirkning af strålebehandling på patienter, der gennemgår DIEP-klap brystrekonstruktion

Siden 1997 har brystkræft været den mest almindelige kræftform i Storbritannien, der tegner sig for 31 % af alle nye kræftformer hos kvinder. Ifølge de seneste statistikker offentliggjort af Cancer Research UK blev cirka 50.000 kvinder diagnosticeret med brystkræft i 2010(1). I Storbritannien behandles 53 % af kvinder med symptomatisk brystkræft og 27 % af dem med screen-detekteret brystkræft kirurgisk med mastektomi; derfor gennemgår cirka 21.500 en terapeutisk mastektomi hvert år (2). Retningslinjer fra National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) anbefaler, at kvinder tilbydes øjeblikkelig brystrekonstruktion under samme operation som deres mastektomi (3). UK National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit Second Report 2009 (4) angiver, at 21 % af deres kohorte gennemgik øjeblikkelig brystrekonstruktion, så man ville forvente, at cirka 4500 kvinder skulle gennemgå øjeblikkelig rekonstruktion hvert år i Storbritannien.

En brystrekonstruktion skal efterligne brystets naturlige udseende i form, volumen og eftergivenhed, hvilket tilsammen giver et symmetrisk resultat. Brystrekonstruktion spænder fra implantatbaserede metoder til autolog fri klaprekonstruktion, såsom den dybe inferior epigastriske perforator (DIEP), som først blev populær af Allen i 1994(5). I vores enhed er DIEP-klappen blevet en af ​​de mest pålidelige og populære metoder til brystrekonstruktion, med en klapfejlrate på mindre end 1%. Vi, ligesom andre, ser det som den nuværende "guldstandard" i brystrekonstruktion(6)(7)(8).

Adjuverende strålebehandling efter mastektomi (PMRT) tilbydes kvinder med høj risiko for tilbagefald af brystvæggen. Den opfattede skadelige effekt af strålebehandling på en øjeblikkelig brystrekonstruktion og den "engangs" karakter af autolog rekonstruktion får nogle kirurger til at anbefale forsinket rekonstruktion efter mastektomi eller til at bruge et midlertidigt implantat med henblik på planlagt udskiftning til autolog rekonstruktion efter strålebehandling. Der er dog fortsat betydelig usikkerhed i litteraturen om virkningen af ​​strålebehandling på autologe rekonstruktioner. Til at begynde med understøttede små case-serier den kliniske skævhed, at strålebehandling er skadelig for den autologe rekonstruktion, men for nylig har større serier udfordret denne opfattelse. Hver undersøgelse har mangler, såsom at være underpowered, have utilstrækkelig varighed af opfølgning, ikke rapportere patienttilfredshed eller ikke måle volumen objektivt, således at resterende spørgsmål forbliver. En nylig systematisk gennemgang af Kelley et al forsøgte at behandle spørgsmål relateret til komplikationer og kompromittering af flap som følge af strålingslevering før eller efter autolog brystrekonstruktion. Gennemgangen analyserede 20 artikler med over 1.500 klaprekonstruktioner. Der blev ikke fundet signifikante forskelle i målbare postoperative komplikationer, inklusive totalt tab af klap, sårhelingskomplikationer, infektion, hæmatom, serom og fedtnekrose ved sammenligning af patienter, der gennemgik PMRT før eller efter autolog rekonstruktion. Forskelle i kosmetisk resultat og patienttilfredshed i de bestrålede og ubestrålede klaprekonstruktionsgrupper blev imidlertid ikke behandlet tilstrækkeligt.

Den heterogene mening i litteraturen om virkningen af ​​strålebehandling gør patientinformation og beslutningstagning vanskelig. Det kan være, at den skadelige effekt af strålebehandling opvejes med hensyn til patienttilfredshed af fordelen ved øjeblikkelig rekonstruktion med en definitiv rekonstruktion, og at kirurgers bekymringer er overvurderet, men det er alligevel på dette anekdotiske kirurg-rapporterede resultat, at patientens beslutningstagning er baseret .

I en æra, hvor brystkræftpatienter er mere tilbøjelige til at overleve deres sygdom (85 % for 5 års overlevelse), er de fysiske og psykologiske virkninger af behandlingen, især langtidsvirkninger, meget relevante. En kvinde med resterende utilfredshed med sit rekonstruerede bryst har en konstant påmindelse om sin sygdom og behandling. Optimering af rekonstruktive resultater er et stort problem i overlevelse.

Begrundelse

Kirurger stræber efter at opnå de bedst mulige rekonstruktive resultater og er opmærksomme på virkningerne af strålebehandling på en autolog klap. De fraråder derfor ofte enhver procedure, som kan have en skadelig indvirkning på "deres" klap. Men fra et patientperspektiv forlænges behandlingsforløbet med flere måneder, hvis ikke år, ved at have en forsinket rekonstruktion og kræver en yderligere operation sammenlignet med dem, der gennemgår øjeblikkelig rekonstruktion og PMRT. Der er fortsat betydelig usikkerhed i litteraturen om størrelsen af ​​virkningen af ​​strålebehandling fra en kirurgs perspektiv, og meget lidt er kendt om patienternes præferencer med hensyn til skadelig indvirkning på flap vs effekt af den forlængede vej på deres liv.

Ved objektivt at vurdere rekonstruktioner af bestrålede autologe klap og sammenligne med ubestrålede patienter vil vi yderligere forstå virkningen af ​​strålebehandling på en autolog klap. Ved at kvantificere forskellen i patienttilfredshed og forstå perspektivet hos patienter, der har PMRT til en øjeblikkelig eller forsinket rekonstruktion, vil vi yderligere forstå virkningen af ​​begge veje på deres liv, rekonstruktionen og deres tilfredshed med resultatet. Dette, tror vi, vil gøre det muligt for klinikere at informere patienterne bedre, styrke dem i deres beslutningstagning om den bedste timing for brystrekonstruktion og potentielt gøre det muligt for flere kvinder at gennemgå øjeblikkelig endelig brystrekonstruktion med DIEP flap.

Vi har til hensigt at indskrive patienter, der har gennemgået ensidig mastektomi og DIEP-rekonstruktion. Patienter vil falde i en af ​​fire mulige grupper afhængigt af den beslutning, kirurgen og patienten træffer præoperativt.

Patientgrupper:

1. Unilateral hudbesparende mastektomi (SSM) med øjeblikkelig DIEP-klaprekonstruktion og PMRT (tilfælde)
2. Unilateral SSM med øjeblikkelig DIEP-klaprekonstruktion og ingen PMRT (kontroller)
3. Unilateral simpel mastektomi, PMRT og efterfølgende forsinket DIEP-klaprekonstruktion (kontroller)
4. Unilateral SSM med temporerende implantat, PMRT og efterfølgende konvertering til DIEP (kontroller)

Undersøgelsen vil blive udført som et case-kontrolstudie med blandede metoder ved brug af både kvantitative og kvalitative forskningsmetoder. I første omgang var der planlagt en prospektiv undersøgelse, men for de patienter, der gennemgår en forsinket rekonstruktion, kan hele den onkologiske og rekonstruktive proces tage flere år. For det andet er antallet af patienter, der i øjeblikket gennemgår strålebehandling til deres DIEP brystrekonstruktion, relativt lille. Af disse grunde blev det besluttet, at en virkelig prospektiv undersøgelse ikke ville være praktisk, men prospektiv dataindsamling fra en nylig kohorte af patienter ville give en større undersøgelsespopulation.