Ultralydsstyret perkutan perifer nervestimulation: Et forsvarsministerium finansieret multicenterpilotundersøgelse

Dette er et pilot- eller gennemførlighedsstudie (udpeget som UG3 af Forsvarsministeriet), som vil være et randomiseret, dobbeltmasket, placebokontrolleret, parallelarmet, humant forsøgsstudie med to specifikke mål:

Specifikt mål 1 (UG3): At bestemme gennemførligheden og optimere protokollen for implementeringsfasen (UH3) multicenter klinisk forsøg, der vil sammenligne perkutan PNS med sædvanlig og sædvanlig opioidbaseret analgesi efter moderat til alvorligt smertefuld ambulatorisk kirurgi.

Specifikt mål 2 (UG3): At estimere behandlingseffekten af ​​perkutan PNS på smerte og opioidforbrug efter moderat til svært smertefuld ambulatorisk operation sammenlignet med sædvanlig og sædvanlig opioidbaseret analgesi. Dette vil tillade bestemmelse af den nødvendige stikprøvestørrelse for det endelige multicenter kliniske forsøg i implementeringsfasen (UH3).

Antropomorfe og demografiske karakteristika såvel som baseline-endepunkter vil blive registreret/målt, inklusive en smertescore på operationsstedet ved hjælp af den numeriske vurderingsskala (NRS, 0-10), sensoriske underskud (målt med von Frey-filamenter inden for den kutane fordeling af målnerven) og muskelstyrke (målt med en tryktransducer).

Skulder • Reparation af rotator cuff Brachial plexus trunks (lead & interscalene nerve block)

Knæ • Reparation af forreste korsbånd med en patellar autograf Lårbensledning & Adductor kanal nerveblok

Fod eller ankel • Hallux valgus korrektion eller ankel arthrodese/arthroplasty Subgluteal iskiasledning og popliteal iskiasnerveblok

Isolerede ledninger vil blive indsat før administration af perifer nerveblok. Blyindføringsstederne renses med klorhexidingluconat og isopropylalkohol, og en steril, fenestreret afdækning påføres. En bærbar ultralyd parret med enten en lineær eller buet array-transducer i en steril sleeve vil blive brugt til ledningsindsættelse. Målnerven vil blive afbildet i et tværgående tværsnitsbillede (kort akse) og en lokalbedøvelseshud, der hæves lateralt for ultralydstransduceren.

En nål og en forudindlæst, monopolær, spiralformet, isoleret ledning (SPR Therapeutics, Cleveland, OH) vil blive indsat. Ved hjælp af en ultralydstilgang i planet føres nålespidsen frem til målnerven. Ledningen vil efterfølgende blive fastgjort til en ekstern stimulator (SPR Therapeutics). Nøjagtig ledningsplacering vil blive bekræftet med forsøgspersoners rapporter om behagelige fornemmelser over operationsstedet uden at fremkalde muskelsammentrækninger.

Stimuleringsparametrene vil blive justeret for at forbedre stimuleringsdækningen og komforten. Når de optimale parametre er blevet bestemt, vil nålen blive trukket tilbage over ledningen. Ledningen vil blive fastgjort til huden med en steril okklusiv bandage. Stimulatoren vil blive indstillet til at levere en række strømme. Under deres behandling kan forsøgspersoner kontrollere disse niveauer. Muskelstyrken vil igen blive testet med stimulatorsættet for den optimale indstilling. Stimulatoren vil blive fjernet indtil efter operationen.

Præoperativt, operationsdag. Forsøgspersonerne vil fortsat modtage sædvanlig og sædvanlig lokalbedøvelsesbaseret analgesi. Fordi perkutan PNS ikke inducerer en sensorisk blokering og derfor ikke giver bedøvelse til selve det kirurgiske indgreb, vil vi fortsætte med at give forsøgspersoner en præoperativ enkelt-injektion lokalbedøvelsesmiddel-baseret perifer nerveblok (20 ml ropivacain 0,5 % med epinephrin 1) :400.000). Derudover vil kirurger få lov til at infiltrere operationsområdet med lokalbedøvelse.

Behandlingsgruppeopgave (randomisering). Forsøgspersoner vil kun blive tildelt en behandling efter bekræftelse af vellykket indsat elektriske ledninger og påbegyndelse af kirurgisk procedure; og vil blive randomiseret til en af ​​to mulige behandlingsgrupper:

1. Strøm leveret via den eller de elektriske ledninger [Eksperimentel gruppe]
2. Ingen strøm leveret via den eller de elektriske ledninger [Kontrolgruppe]

Randomisering vil blive stratificeret efter institution og anatomisk ledningsplacering i et 1:1-forhold og i tilfældigt udvalgte blokstørrelser. Behandlingsgruppetildeling vil blive formidlet til de tilmeldte websteder via det samme sikre webbaserede system (RedCap), som bruges til at indsamle og samle alle post-intervention endpoints. Stimulatorer er i stand til at programmere til enten (1) at sende elektrisk strøm; eller, (2) ikke passere elektrisk strøm. Det er vigtigt, at disse 2 tilstande (aktive og falske) ikke kan skelnes i udseende, og derfor vil efterforskere, forsøgspersoner og alt klinisk personale blive maskeret til behandlingsgruppetildeling, med den eneste undtagelse er den afmaskede person, der programmerer stimulatoren, som ikke vil have kontakt med emnet efter randomisering.

Forsøgspersoner vil blive informeret om, at patienter under postoperativ behandling med elektrisk strøm ofte ikke altid har de fornemmelser, der opleves under præoperativ elektrodeplacering, og når den korrekte placering er bekræftet med behagelige fornemmelser, kan terapeutiske stimuleringsniveauer leveres under tærskelværdien (under den krævede intensitet for fornemmelse og stadig give lindring, hvilket er faktuelt/præcis). Denne protokol vil sikre et randomiseret, dobbelt/tredobbelt maskeret, falsk/placebokontrolleret forsøg. For feasibility-undersøgelsen (UG3) vil afmaskering finde sted 2 uger efter operationen for at tillade protokolrevisioner efter behov ("dobbeltmaskeret" under indledende dataindsamling). I modsætning hertil vil afmaskering for det definitive pragmatiske kliniske forsøg (UH3) ikke finde sted, før den statistiske analyse for hele undersøgelsen er færdig (benævnt "triple masked").

Intraoperativt forløb. Det primære kirurgiske bedøvelsesmiddel vil være et generel bedøvelsesmiddel, spinalbedøvelse (bupivacain) eller udelukkende den præoperative enkelt-injektion perifere nerveblok. Bedøvelsesmidler, der også er analgetika såsom ketamin, vil ikke blive brugt: det eneste tilladte smertestillende middel vil være intravenøs fentanyl, hvilket vil være minimalt, da alle forsøgspersoner vil modtage en enkelt-injektion perifer nerveblokade umiddelbart før operationen.

Postoperativt kursus. I opvågningsrummet efter operationen vil stimulatorerne blive fastgjort til ledningerne og aktiveret, efterfulgt af slutpunktsvurdering. Forsøgspersoner, der havde en spinal bedøvelse, vil få endepunkter registreret efter spinal opløsning. Farmakologiske analgetiske krav til operations- og opvågningsstuen vil blive registreret.

Inden udskrivelsen vil forsøgspersoner og deres viceværter blive forsynet med mundtlige og skriftlige stimulator-/leadinstruktioner og telefon- og personsøgernumre på en lokal efterforsker, der til enhver tid er tilgængelig. Forsøgspersoner vil blive udskrevet hjem med deres ledninger in situ. Forsøgspersoner vil også blive udskrevet med en recept på et oralt opioid med øjeblikkelig frigivelse. Forsøgspersoner vil blive kontaktet telefonisk med henblik på indsamling af slutpunkt (smerte- og smertestillende forbrug vil blive rapporteret telefonisk på postoperative dage 1, 2, 3, 4, 7, 11 og 15 samt måned 1 og 4). Blyfjernelse vil finde sted på postoperativ dag 14 (+/- 2 dage) af sundhedspersonale. Hvis ledningen fjernes efter dag 14, slukkes stimulatoren på dag 14 og fjernes efterfølgende. Efter afslutning af undersøgelsen vil resultaterne blive sendt elektronisk eller af United States Postal Service til alle tilmeldte emner i skriftlig form ved brug af ikke-teknisk sprog.

Resultatmålinger (endepunkter). Vi har udvalgt resultatmål, der har etableret pålidelighed og validitet med minimal inter-rater-diskordans, og som anbefales til smerterelaterede kliniske forsøg af Verdenssundhedsorganisationen og Initiativet om metoder, måling og smertevurdering i kliniske forsøg (IMMPACT) konsensuserklæring. Det er vigtigt, at næsten alle udfaldsmål er almindelige dataelementer fra National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Slutpunkter vil blive evalueret på postoperative dag 0 (baseline), 1, 2, 3, 4, 7, 11 og 15 samt måned 1 og 4.

Demografisk og medicinsk historie. Forsøgspersoner vil have demografiske og antropomorfe data indsamlet baseret på NINDS-caserapport fra Generelle kerne- og demografiske moduler og retningslinjer, herunder alder, køn, højde, vægt, uddannelsesniveau, beskæftigelsesstatus, civilstand og amerikansk militærtjeneste (f.eks. ingen, udskrevet , aktiv). Derudover vil den sygehistorie, der er baseret på de almindelige dataelementer fra NINDS Medical, Family, Behavioural History, History of Disease/Injury Event, samt tidligere og samtidige medicinalunderdomæner, blive indsamlet og inkludere mekanismen for den oprindelige skade, medicin (inklusive analgetika), tidligere kirurgiske procedurer, komorbiditeter, eksisterende sensoriske defekter i målnervefordelingen, præoperative smerteniveauer målt på en numerisk vurderingsskala for smerte (herunder daglig mindste, gennemsnit, værste og aktuelle) og muskelstyrke, hvis det er relevant (målt med en tryktransducer). Derudover, da posttraumatisk stresslidelse (PTSD) kan være forbundet med sværhedsgraden af ​​smerte, vil vi ved baseline anvende PTSD-tjeklisten (PCL-C), en 20-elements selvrapporteringsmåling, der afspejler symptomer på PTSD valideret i militæret , veteraner og civilbefolkninger.

Dataindsamling. Meget af de kirurgiske data fra operationsdagen vil blive ekstraheret fra elektroniske sundhedsjournaler for at udnytte dataindsamling, der finder sted i levering af sundhedsydelser i stedet for at kræve uafhængig forskningsdataindsamling. Demografiske, kirurgiske og perkutane PNS-administrationsdata vil blive uploadet fra hvert tilmeldingscenter via internettet til en sikker, adgangskodebeskyttet, krypteret central server (RedCap, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio). Al dataindsamling efter tilmeldingsdagen (postoperativ dag 0) - uanset tilmeldingscenter - vil blive indsamlet telefonisk fra University of California San Diego. Personale maskeret til behandlingsgruppetildeling vil udføre alle vurderinger.

UG3 Planlægningsfase specifikke mål. Undersøgelsen beskrevet ovenfor vil nå de to specifikke mål for UG3-planlægningsfasen:

Specifikt mål 1 (UG3): At bestemme gennemførligheden og optimere protokollen for implementeringsfasen (UH3) multicenter klinisk forsøg, der vil sammenligne perkutan PNS med sædvanlig og sædvanlig opioidbaseret analgesi efter moderat til alvorligt smertefuld ambulatorisk kirurgi.

Specifikt mål 2 (UG3): At estimere behandlingseffekten af ​​perkutan PNS på smerte og opioidforbrug efter moderat til svært smertefuld ambulatorisk operation sammenlignet med sædvanlig og sædvanlig opioidbaseret analgesi. Dette vil tillade bestemmelse af den nødvendige stikprøvestørrelse for det endelige multicenter kliniske forsøg i implementeringsfasen (UH3).

** De primære endepunkter vil være kumulativt opioidforbrug og middelværdien af ​​de "gennemsnitlige" daglige kirurgiske smertescores (målt med en numerisk vurderingsskala) inden for de første 7 dage efter operationen (data indsamlet dag 1, 2, 3, 4 og 7). For at hævde, at perkutan PNS er overlegen i forhold til sædvanlig og sædvanlig analgesi, skal mindst én af hypotese 1 og 2 ovenfor være overlegen, mens den anden enten er overlegen eller i det mindste ikke-inferiør.