Laser vs. Electorsurgical Enbloc Resektion af blæretumorer

INTRODUKTION

TURBT [transurethral resektion af blæretumor] udgør en afgørende procedure i diagnosticering og behandling af blærekræft. En fuldstændig resektion bør opnås enten i fraktioner i større eller en-blok i mindre tumorer. Incisions- og spredningsteknikken er imod alle onkologiske principper, skader forårsaget af varme og fragmentering af tumoren hæmmer histologisk behandling. Teknikken til resektion i fraktioner ignorerer parameteren for negative kirurgiske marginer, teoretisk, frigiver tumorceller i skyllevæsken, hvilket letter deres implantation og tidlige tilbagefald. Desuden kan patologisk stadieinddeling være svækket.

Fraværet af lamina muscularis propria (LMP, detrusormuskel, DM) i prøven er forbundet med en højere risiko for resterende sygdom og tidligt tilbagefald. Fravær af LMP er også forbundet med lavere kirurgisk erfaring. Hyppigheden af ​​påvisning af MIBC i den anden resektion i initial pT1 varierer fra 4 til 25 % og stiger til 45 %, når der ikke var nogen LMP til stede. Europæiske retningslinjer 2018, fastslog, at En-blok resektion ved hjælp af monopolær eller bipolær strøm, Thulium-YAG eller Holmium-YAG laser er mulig i udvalgte exofytiske tumorer. Det giver resekerede prøver af høj kvalitet med tilstedeværelsen af ​​detrusormuskel i 96-100% af tilfældene.

For nylig, Martin-Doyle et al. i den store analyse af 15.215 patienter for at vurdere recidiv, progression og cancer-specifik overlevelse (CSS) fra 73 undersøgelser, var den højeste risikofaktor for invasionen (T1b/c) i lamina propria ( progression: [HR], 3,34, P < 0,001; cancerspecifik overlevelse: HR, 2,02; P = 0,001). Andre tidligere foreslåede faktorer forudsagde også progression og CSS (lymfovaskulær invasion (LVI), associeret CIS, manglende brug af bacillus Calmette-Guérin (BCG), tumorstørrelse > 3 cm og ældre alder; HRs for progression mellem 1,32 og 2,88, P ≤ 0,002; HR'er for CSS mellem 1,28 og 2,08, P ≤ 0,02).

2018 EUA-retningslinjer erklærede, at dybden og omfanget af invasionen i lamina propria (T1 substaging) er blevet påvist at være af prognostisk værdi i retrospektive kohortestudier (LE: 3). Dets brug anbefales af den seneste klassifikation fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO) fra 2016. Det optimale system til undertrin T1 mangler dog at blive defineret (Babjuk et al., 2018). Disse vanskeligheder kan tilskrives muscularis mucosa er kun identificeret i 15 % til 80 % af blærebiopsiprøver, selvom dens tilstedeværelse i 90 % af radikale cystektomiprøver (Wood, 2012). Vi har en hypotese om, at enblokresektion kan få muscularis slimhindehastighed svarende til hastigheden af ​​radikal cystektomiprøver.

I det sidste årti har en-blok resektion af blæretumor (ERBT) som et alternativ til TURBT vundet mere og mere interesse blandt urologer. Teoretisk tilbyder ERBT tre mål: at forbedre resektionskvaliteten, sænke perioperative komplikationsrater og mindske recidivhyppigheden. Et nyt påtænkt mål er også at reducere antallet af sekundære TURBT'er. Ved at bruge den korrekte ERBT-teknik kan der opnås højere DM-rater sammenlignet med TURBT (teoretisk op til 100%) (Kramer et al., 2017) I et nyligt studie med mere end 2000 patienter af pT1 højgradig tumor, er de mest vigtig parameter, der var forbundet med recidivfri overlevelse, var påvisningen af ​​DM i vævet. Forfatterne udtalte, at i tilfælde af, at DM er til stede, kan man endda undgå anden resektion i højrisiko NMIBC.

I et retrospektivt multicenterstudie (EBRUC) med 221 patienter i 4 arme, var median tumorstørrelse 2,1 cm, og største tumorer nåede endda 5 cm, hvor LMP var til stede hos 97,3 %. Alle teknikker har det til fælles, at der først laves et cirkulært snit i slimhinden omkring tumoren. Efterfølgende dissekeres tumoren en-blok inklusive muskellag ved hjælp af monopolær/bipolær strøm eller holmium/thulium laserenergi. Aktuelt kan der ikke gives et klart svar, hvilken patient der er egnet til enblokresektion. Omtrent 30% af patienterne er ikke kvalificerede på grund af tumorstørrelse, dannelse og lokalisering. Udfordringen med udtagning af store prøver kunne løses ved hjælp af kombinationen af ​​fordampning af den eksofytiske tumordel og En bloc resektion af tumorjorden.

Selvom bipolær strøm hypotetisk er gunstig med hensyn til obturatornerverefleksen og efterfølgende blæreperforation (0,9% vs. 6,4%) sammenlignet med monopolær strøm. I et systematisk review og meta-analyse fandt Cui et al ingen statistisk signifikante forskelle i obturatornerverefleks mellem bipolar og monopolar TURBT (OR= 0,35; 95% CI, 0,06-1,95; P = 0,23) og heller ingen forskelle på blæreperforering (OR= 0,51; 95 % CI, 0,25-1,01; P = 0,05). Europæiske retningslinjer 2018, erklærede, at selvom bipolar resektion er blevet indført for at reducere risikoen for komplikationer (f.eks. blæreperforation på grund af obturatornervestimulering) og for at producere bedre prøver til patologen. I øjeblikket er resultaterne fortsat kontroversielle.

Bortset fra et væld af retrospektive kohorte- eller sammenligningsstudier er der kun offentliggjort to prospektive, randomiserede forsøg på ERBT. Begge undersøgelser blev udført i Kina, og detaljer om statistisk forberedelse, patientvalg og definitioner af primære og sekundære mål mangler. Der er således stadig et presserende behov for en grundigt planlagt retssag.

MÅL MED ARBEJDET

Evaluer gennemførligheden, sikkerheden og effektiviteten af ​​laser- og elektrisk enblokresektion af ikke-muskelinvasiv blærekræft.

Opdag nøjagtige kriterier for tumorer, der er kvalificerede til enblokresektion enten ved laser eller elektrokirurgisk energi.

Patienter & Metoder

I. Studiedesign:

Designet af forskningen vil være et prospektivt randomiseret kontrolleret studie.

II. Studiemiljø/sted:

Undersøgelsen vil blive udført i et enkelt tertiært center ved Urology and Nephrology Center i Mansoura, Egypten.

Kvalificeret patient præsenteret med visuelle kriterier, der tyder på NMIBC ved ambulant cystoskopi. Patienterne vil blive bedt om at deltage i denne undersøgelse og vil blive forsynet med en informeret samtykkeerklæring i overensstemmelse med god klinisk praksis og Helsinki-erklæringen.

Rekruttering af deltagere Patienter udpeget til ambulant diagnostisk cystoskopi vil blive gennemgået for inklusions- og eksklusionskriterierne. Læselige patienter vil blive bedt om at deltage i undersøgelsen og underskrive samtykkeerklæringen.

Randomisering Randomisering vil blive udført ved hjælp af computergenererede tilfældige tabeller ved brug af stratificeret blokeret randomisering i forholdet 1:1.

peri procedure oparbejdning Præoperative evalueringer inkluderede: detaljeret sygehistorie, fysisk undersøgelse, rutinemæssig blodundersøgelse, urinanalyse og urincytologi, nyre- og leverfunktionstest, ultralyd, thorax radiografi, computertomografi med kontrastscanninger af mave og bækken eller MRU, hver patient vil gennemgå cystoskopi.

Intervention Alle operationer vil blive udført i litotomiposition under spinal eller generel anæstesi.

Den ene gruppe vil blive styret af 2-mikron bølgelængde laser ERBT, mens den anden gruppe vil blive styret af elektrokirurgisk ERBT.

Principper for enblokresektion vil blive anvendt på samme måde i begge grupper ved at starte proceduren med et perifert snit få millimeter rundt om tumoren og derefter løfte tumoren og dissektionen under dens muskelbase

VIII. Indberetning

1. Kirurgisk rapportering

   1. Undersøgelse under anæstesi
   2. Pre-resektion cytologi
   3. Tumorkriterier: Sted (kortlægning), Størrelse (i cm) , Antal & Form
   4. Kirurgens perspektiv om tumorens grad
   5. Mistænkt slimhinde (CIS)
   6. Resektionsdata:

   et snit/flere snit. Biopsi fra basen? Kirurgens perspektiv om resektionsafslutning/muskelinklusion eller ej. Vægt af resekeret væv.

2. Patologisk rapportering

   1. Placeringen af ​​den evaluerede prøve (information hentet fra urologens bestillingsformular)
   2. Grad af hver læsion (ved de to systemer 1973&2004)
   3. Dybde af tumorinvasion (T-stadium)
   4. Tilstedeværelse af samtidige CIS
   5. Tilstedeværelse af detrusormuskel i prøven
   6. Tilstedeværelse af lymfvaskulær invasion (LVI)
   7. Tilstedeværelse af usædvanlig histologi

IX. Resultatmål:

Primært resultat Det primære endepunkt for denne undersøgelse er at vurdere behovet for konvertering til konventionelle TURBT Sekundære resultater

Kvaliteten af ​​væv, der er indsendt til histopatologi vurderet af kauterisartefakt defineret som:

Grad 1: Cautery artefakter, der involverer mindre end en tredjedel af hele prøven.

Grad 2: Vævschips med en tredjedel til to tredjedele kauteriseringsartefakter Grad 3: Vævschips med over to tredjedele kauteriseringsartefakter

Peri procedure komplikationer Obturator refleks Blæreperforation som defineret af behovet for en ekstra dræningsprocedure eller kateterforlængelse, når det anses for indiceret af operatøren Postoperativ hæmaturi, fald i blod Hb, behov for blodtransfusion og længden af ​​postoperativ blæreskylning Systematisk vurdering af tidlig postoperativ komplikation vha. vurderes som længde af postoperativ kateterisation og længde af hospitalsindlæggelse Recidivfri overlevelse ved 1 år. Tilstedeværelse eller fravær af resterende tumorer i 2nd look TURBT

STATISTISKE OVERVEJELSER OG DATAANALYSE Prøvestørrelse og statistisk styrke Baseret på tidligere undersøgelse (Kramer et al., 2015), hvor der var et skift til konventionel TURBT i den elektriske ERBT-gruppe vs. laser ERBT (henholdsvis 26,3 vs. 1,5 %). ved brug af G*power-program (Universität Düsseldorf) med alfa-fejl 0,05 og power 0,80, var den samlede prøvestørrelse 100 patienter.

Statistisk analyse Kontinuerlige data vil blive opsummeret ved hjælp af middelværdien ± SD og sammenlignet med t-test. Kategoriske variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af χ2-testen eller Fishers eksakte test. Statistical Package for Social Sciences, version 13.0, til Windows (SPSS, Chicago, IL) vil blive anvendt til statistisk analyse. P≤.05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.