Midlertidig cøliakiganglieblokering som en test før cøliakiganglieresektion for dysautonomi-relateret tarmdysmotilitet

Problem:

Dysautonomi er funktionsfejl i det autonome nervesystem. Det skyldes normalt overaktivitet af den sympatiske del og overudskillelse af acetylcholin. Symptomerne afhænger af det organ, der er involveret i denne sympatiske overstimulering. En delvis liste over dysautonomi-relaterede tilstande er vist nedenfor:

Affekteret niveau Manifestation Hjerteinnervation Postural Ortostatisk Takykardi Syndrom Hud Hyperhidrose Arterier Raynauds fænomen Nyrer Hypertension Små nervefibre Refleks Sympatisk Dystrofi Smertefibre Kompleks regionalt smertesyndrom GI-system Kronisk GI dysmotilitet/Irritabel (Kronisk GI dysmotilitet/irritabel) syndrom normalt (Kronisk dysmotilitet) syndrom unge kvinder, der præsenterer sig efter puberteten. Symptomerne omfatter kroniske mavesmerter, intestinal angina, kronisk kvalme/opkastning, manglende evne til at tage po, behov for total parenteral ernæring (TPN) eller G-sondeernæring. Endvidere kompliceres patienternes tilstand ofte af opioidafhængighed, fejlernæring, vægttab, social isolation osv. Mange sådanne patienter er fejldiagnosticeret som havende Median Arcuate Ligament Syndrome (MALS) og henvises til operation for ligamentfrigivelse. Selvom nogle af patienterne får delvis lindring, skyldes denne midlertidige lindring den delvise afbrydelse af de sympatiske nerver under operationen. Gentag operation for at fuldføre cøliaki ganglion resektion er ofte nødvendig. Lejlighedsvis henviser kirurger patienter til en computertomografi (CT)-styret midlertidig cøliakiganglionblokering for at bekræfte (eller udelukke) dysfunktion af sympatisk system som årsag til patientens symptomer. Men negativ eller positiv prædiktiv værdi af denne test er ikke blevet grundigt undersøgt.

Forskningshypotese:

Efterforskernes hypotese er, at en ambulant test med lav risiko kan bekræfte (eller udelukke) dysautonomi som årsag til patientens symptomer. Den eksperimentelle test er CT-guidet, cøliaki ganglion midlertidig blokering med liposomalt bupivacain.

Forskningens betydning:

Nogle af de patienter, der er diagnosticeret med MALS, har faktisk dysautonomi og har den forkerte operation. Mange andre patienter med dysautonomi-relaterede GI-symptomer diagnosticeres slet ikke og tilbydes kun symptomatisk behandling. Udviklingen af ​​CT-guidet, cøliaki ganglion midlertidig blokering med liposomalt bupivacain som en bekræftende lavrisikotest for dysautonomi-relaterede GI-symptomer, vil forbedre kirurgiske resultater og give mange patienter en ny behandlingsmulighed.

2. Mål

CT-styret, midlertidig blokering af cøliakiganglie med liposomalt bupivacain vil eliminere sympatisk input til tarmen. Dets halveringstid er 24 timer, og derfor kan symptomlindring skelnes fra overlapning på grund af procedurel sedation.

Primær:

1. Forbedret tolerance over for per os (PO) fast fødeindtag
2. Fald i mavesmerter (både ved baseline og det, der er forbundet med PO-indtag)

Sekundær:

1. Reduktion/eliminering af allerede eksisterende kvalme/opkastningsfrekvens og sværhedsgrad
2. Reduktion/eliminering af smertestillende brug

3. Baggrund

   Erfaring med procedure:

   CT-styret, cøliaki ganglion midlertidig blokering med liposomalt bupivacain. PI'en, Dr. Georgiades, har udført CT-styrede nerveblokeringer hundredvis af gange, inklusive cøliakiganglieblokering, i løbet af de sidste 15 år. Nerve- og specifikt cøliakiganglieblok er en godkendt procedure til behandling af mavesmerter, og udføres af Interventionel Radiologi hos Johns Hopkins. Dr. Georgiades er et fuldtidsfakultet i afdelingen for interventionel radiologi. Han har privilegier til at udføre CT-guidet Celiac Ganglion blok, samt bevidst sedation. Dr. Georgiades vil være den eneste efterforsker, der udfører denne procedure i testpopulationen.

   Kliniske data (med medicin):

   Liposomal bupivacain har længe været brugt som et effektivt lokalt smertestillende middel, især i ortopædisk og plastikkirurgi.

   Kliniske data (Cøliaki ganglieblok):

   Cøliakiganglieblok har været brugt i over et århundrede til behandling af mavesmerter. CT-styret cøliakiganglieblok er blevet introduceret i 1950'erne og er oftest udført med en kombination af lidokain og alkohol til permanent cøliakiablation.

   Erfaring med medicin:

   Liposomal bupivacain er et (fødevare- og lægemiddeladministration) FDA godkendt lægemiddel og har længe været brugt som et lokalbedøvelsesmiddel. Det er simpelthen en langtidsvirkende formulering af bupivacain. Bupivacaines halveringstid er 2,7 timer. Da proceduren udføres under bevidst sedation, kan virkningerne af bupivacain ikke skelnes fra virkningerne af medicinen givet til sedation (Versed og fentanyl). Halveringstiden for liposomalt bupivacain er på den anden side ca. 24 timer. Derfor kan enhver symptomlindring på post-test dag #1 eller 2 tilskrives cøliakiganglieblokade og ikke sedationsmedicin.

   Liposomal bupivacain er tilgængelig i 266 mg hætteglas, hvilket er den maksimalt anbefalede enkeltdosis til voksne.

4. Studieprocedurer a. Undersøgelsesdesign, herunder rækkefølgen og timingen af ​​undersøgelsesprocedurer (skeln forskningsprocedurer fra dem, der er en del af rutinepleje). Forskningsprotokollen er fremhævet med lysebrunt nedenfor. Alt andet er en del af patientens standardbehandling. Der er to potentielle patientpopulationer, end der er kandidater til forskningsprotokollen. 1. dem med dysautonomi-relateret GI-dysmotilitet, fejldiagnosticeret som havende MALS efter MALS-operation, lindrer ikke symptomerne, og 2. dem med kendt dysautonomi-relateret dysmotilitet og relaterede symptomer. Forskningsproceduren omfatter kun den CT-styrede cøliakiganglieblok. Denne test vil blive brugt til at bekræfte (eller udelukke) dysautonomi som patientens årsag til GI-symptomer. De, der har symptomlindring efter testblokken, vil fortsætte med åben cøliakiganglieresektion.

Behandlingsbeskrivelse:

1. UDVÆLGELSE/REKRUTTERING

Potentiel befolkningspulje (PPP):

Unge og voksne med diagnosen:

1. Median Arcuate Ligament Syndrome (MALS)
2. Både MALS og posturalt ortostatisk takykardisyndrom (POTS)
3. POTS eller andre dysautonomisymptomer og tarmdysmotilitet

Undersøgelsespopulation (undergruppe af OPP):

1. MALS-patienter med ringe eller ingen forbedring efter laparoskopisk buet ligamentfrigivelse
2. MALS & POTS-patienter med ringe eller ingen forbedring efter laparoskopisk buet ligamentfrigivelse
3. POTS/dysautonomipatienter med tarmdysmotilitet Symptomer: Påkrævet: Kronisk kvalme, fødevareintolerance, mavesmerter, Yderligere: Kronisk opkastning, behov for enteral eller parenteral ernæring, hyperhidrose, komplekst regionalt smertesyndrom, Raynauds udelukkelseskriterier: Evidens for ikke-autonomi-relaterede årsager af patientens symptomer.

Skal udelukke: Kronisk kolecystitis, gastritis, mavesår, gastroøsofageal refluks, cøliaki, mesenterisk aterosklerotisk sygdom, vaskulitis, anoreksi, depression, andre psykiske problemer osv. Complete Compass 31 (Validated Autonomic Function Score)