Målrettet mikrobølgefokalterapi

Fokalterapi (FT) for prostatacancer (PCa) er en interessant terapeutisk mulighed for lokaliseret sygdom med en gunstig lav- til mellemrisikoprofil. Målet med denne tilgang er at tilbyde en personlig og mindre aggressiv behandling sammenlignet med radikale behandlinger såsom radikal prostatektomi (RP) eller primær strålebehandling, hvilket reducerer funktionel sygelighed og samtidig opretholder onkologisk effektivitet.

FT er baseret på behandlingen af ​​en del af prostata, der indeholder indekslæsionen. Over 90 % af PCa er multifokale, og ensidig sygdom vurderes kun at være til stede hos 20-40 % af patienterne. På trods af PCa's multifokale karakter har mange berørte mænd kun en enkelt væsentlig læsion, som kaldes indekslæsion. Ohori et al bestemte, at op til 80% af PCa-volumen opstår gennem indekslæsionen. Klinisk tyder omfattende beviser på, at indekslæsionsegenskaberne forudsiger sygdommens adfærd. Faktisk forudsiger risikostratificering af indekslæsionen PCa-resultater, uanset tilstedeværelsen af ​​ensidig eller bilateral sygdom, og de fleste metastatiske PCa opstår fra celleklonen af ​​indekslæsionen. FT er afhængig af konceptet, at resterende PCa i det ubehandlede område ikke kompromitterer langsigtet sygdomskontrol, da det falder ind under kriterierne for aktiv overvågning. Succesen med fokalterapi afhænger stærkt af evnen til at detektere foci af PCa gennem multiparametrisk magnetisk resonansbilleddannelse (mpMRI), som har fået en afgørende rolle i PCa-diagnose. Klinisk signifikante prostatalæsioner har funktioner, der kan påvises ved mpMRI og kan målrettes med fusionsbiopsier, som kombinerer data fra mpMRI og transrektal ultralyd (TRUS) billeddannelse. Data fra PROMIS-studiet viste MRI-følsomhed på 93 % for klinisk signifikant cancer, og en meta-analyse af Moldovan et al viste en negativ prædiktiv værdi af mpMRI på 88,1 %. Et europæisk konsensusmøde foreslog, at mpMRI i kombination af en systematisk prøvetagning opnår en negativ prædiktiv værdi på 90-95 %. Med tanke på begrænsningerne af mpMRI, er hidtil systematiske biopsier imidlertid obligatoriske for at sikre den mest nøjagtige prøveudtagning som muligt, og enhver udført FT bør overveje en rimelig sikkerhedsmargin.

For en vellykket behandling er patientvalg afgørende. I øjeblikket bør de ideelle kandidater til FT være patienter med mellemrisiko-PCa med gunstige egenskaber og en begrænset komponent af Gleason-scoremønster 4. Et konsensusmøde i 2015 fastslog, at at give FT til patienter med lavrisiko-prostatacancer ville repræsentere overbehandling hos egnede mænd til aktiv overvågning. Endvidere skal kandidater til FT have en forventet levetid på mere end 5 år og en WHO-præstationsstatus på 0 eller 1. I de sidste år har FT udviklet sig solidt fra sygdom med lav risiko til mellemrisiko: Siden de første FT-forsøg er mere end 2700 patienter blevet behandlet, og denne tilgang er nu på niveau med udforskning af indikationer, kvalitetskontrolforanstaltninger, og reproducerbarhed i større forsøg. I 2017 har et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) vist de potentielle fordele ved FT versus aktiv overvågning i lav-risiko PCa med hensyn til cancerprogression, sekundære behandlinger og negative biopsier ved 2-års opfølgning. I mellemrisiko PCa har en anden RCT af delvis prostataablation versus RP afsluttet feasibility-fasen: Hovedundersøgelsen er sat op med det mål at bevise fordelen ved FT versus RP i form af PCa-dødelighed. I overensstemmelse med anbefalingerne fra konsensusmødet i 2015 mener efterforskerne, at egnede kandidater til FT er dem med et enkelt lille fokus på Gleason score 7 (3+4) PCa, med mulig begrænset supplerende tilstedeværelse af klinisk ubetydelige foci af Gleason score 6 (3+3) usynlig for mpMRI. Når man taler om FT for PCa, er der udviklet adskillige energimodaliteter, herunder højfrekvent ultralyd (HIFU), kryoterapi, laser interstitiel termoterapi, fotodynamisk terapi, irreversibel elektroporation, brachyterapi og radiofrekvensablation. Til dato har undersøgelser været i stand til at bevise gennemførligheden, lav sygelighedsprofil og tilfredsstillende kort- og mellemlangsigtede onkologiske resultater af FT, hovedsageligt baseret på billeddannelse og rebiopsi. Ikke desto mindre anses FT ifølge de seneste retningslinjer for European Association of Urology (EAU) stadig for at være eksperimenterende, som skal tilbydes inden for et klinisk forsøg. For nylig er der blandt energimodaliteter også opstået et meget lavt tab (VLL) mikrobølgeablationssystem, kaldet TATO3®, specielt udviklet til at arbejde med fusionsbiopsiplatformen Koelis Trinity®, der muliggør en nøjagtig 3D-rekonstruktion af prostata, med det mål at tilbyde en målrettet behandling efter en målrettet biopsi. Formålet med dette eksperimentelle forsøg er at evaluere effektiviteten af ​​den Trinity®-guidede TATO3®-behandling ved ablation af indekslæsionen sammen med procedurens sikkerhed og de kortsigtede onkologiske resultater.

Siden 1980'erne har mikrobølger været meget brugt til behandling af benign prostatahyperplasi (BPH). Lavintensitetsenergi påføres hele organet for at reducere volumen af ​​kirtlen. Adskillige undersøgelser har vist sikkerheden ved mikrobølgers udbredelse gennem prostata med transurethral, ​​transperineal og transrektal adgang, mens variable resultater er opnået med hensyn til prostata volumenreduktion.

Behandlingen af ​​PCa med mikrobølger kræver brug af højere energi sammenlignet med BPH-behandling for irreversibelt at denaturere tumorceller. En fase I/II-klinik er blevet ledet siden 1998 for at undersøge sikkerheden og effektiviteten af ​​transperineal mikrobølgeterapi for tilbagevendende PCa efter ekstern strålebehandling. Et foreløbigt resultat på 25 patienter har vist en meget lav komplikationsrate efter behandlingen og gode onkologiske resultater. Seks måneder efter behandlingen var 64 % af biopsiresultatet negative. Ved den sidste opdatering af 2004 med 41 indskrevne patienter, blev der ikke observeret alvorlige komplikationer som følge af proceduren, og selvom der opstod milde kontinensproblemer, var disse generelt midlertidige.

TATO3® VLL mikrobølgeablationssystem repræsenterer den sidste udvikling inden for mikrobølgebehandling af PCa. Efter tør laboratorietest er det blevet eksperimenteret i dyremiljøet på hunde. For nylig er det blevet brugt på Hôpital Cochin, Paris i forbindelse med kliniske undersøgelser, hvor foreløbige resultater på 10 patienter med lav risiko PCa viste en fremragende sikkerhedsprofil for målrettet fokal mikrobølgebehandling til ablation af indekstumor. De endelige resultater afventes til sommer. En anden undersøgelse er i gang på Erasme Hospital, Bruxelles, og behandler patienter, der allerede er planlagt til radikal prostatektomi, med det formål at undersøge udvidelsen af ​​det behandlede område og bekræfte fraværet af kræftceller. Til dato er behandlingen veltolereret og effektiv.

Siden 2015 har efterforskerne erhvervet en betydelig ekspertise inden for prostatafusionsbiopsier, der har opnået enestående cancerdetektionsrater og forbedret risikostratificeringen af ​​nydiagnosticerede PCa. Denne ekspertise er opnået ved hjælp af forskellige platforme inden for handel, fra Koelis Urostation® til den seneste Koelis Trinity®, og efterforskerne har rapporteret resultaterne af disse fusionsbiopsier på en multicentrisk serie på mere end 2.000 patienter, den største serie af fusion. biopsier nogensinde offentliggjort i litteraturen. Det naturlige skridt fremad ville være implementeringen af ​​Koelis bioptiske platform med mulighed for at levere en fokal behandling til foci af PCa, hvilket kan opnås med TATO3® mikrobølgeablationssystem, hvilket minimerer bivirkninger og samtidig opretholder kræftkontrol.