Opiodreduktionsstrategi South Western Ontario

Foreslået forsøgsdesign Det foreslåede prospektive randomiserede forsøg vil anvende et stepped-wedge design, som er en variant af et randomiseret klyngeforsøg. Dette er en pragmatisk, to-armet, parallel gruppe registerbaseret, klynge RCT. Denne SWAHN-associerede hospitalsundersøgelse vil blive integreret i rutinepleje (ny standard for pleje) med implementering af interventionen leveret af perioperativt personale i stedet for forskningspersonale. Patientkarakteristika og -resultater vil blive hentet fra ICES' administrative sundhedsdatabase. Dette pragmatiske design tillader bred inklusion af de sydvestlige LHIN-hospitaler og et stort repræsentativt udsnit af perioperative patienter, der skulle give meget generaliserbare resultater. Hospitalerne vil blive randomiseret (1:1) med skjulte allokeringsmetoder, og hospitalerne vil blive underrettet om deres gruppetildeling af undersøgelsesholdet 2 måneder før interventionens startdato.

Valg af undersøgelsesdesign I dette forsøg er randomiseringsenheden klyngen (dvs. hver af hospitalerne), og analyseenheden er patienten. Vi valgte et cluster randomiseret design for at forbedre interventionsoptagelse og overholdelse (logistisk bekvemmelighed) og for at minimere kontaminering på tværs af grupper. Perioperative patienter modtager typisk al deres intervention på det samme center, hvilket gør denne population velegnet til interventioner på klyngeniveau. Levering af opioidreduktionsstrategiinterventionen i dette klyngeforsøg følger, hvad der sker i rutinepleje, hvor det perioperative team på hvert hospital vil blive trænet i at følge den samme protokol eller politik for patienter under deres pleje.

Dette vil medføre udrulning af interventionen på en randomiseret måde og "sekventiel krydsning af klynger fra kontrol til intervention, indtil alle klynger er afsløret".14 Denne type forsøg er en pragmatisk tilgang til at undersøge og implementere en serviceleveringsændring, givet at interventionen vil finde sted på institutionsniveau og individuelle patienter ikke skal randomiseres.14 Denne multicenter, stepped-wedge cluster-RCT er designet til at evaluere fordelene ved en opioidreduktionsstrategi sammenlignet med standardpraksis i henhold til lokal hospitalsprotokol hos patienter, der gennemgår elektive kirurgiske procedurer, og som får ordineret opioider til at kontrollere akut postoperativ smerte .15,16 For at overvinde dataindsamlingsudfordringer vil vi indsamle resultaterne fra alle elektive kirurgiske patienter (ingen udelukkelser) fra elektroniske databaser ICES til præ- og post-intervention. Efter en 2-måneders baseline-periode, hvor alle steder bruger deres sædvanlige standard-of-care opioid-recept, vil et af de tilfældigt udvalgte steder begynde at implementere og følge opioidreduktionsstrategien; andre steder vil blive tilføjet tilfældigt til interventionsgruppen hver anden måned, indtil strategien er på plads på alle stederne (i alt 12 måneders dataindsamling; se figur 1). En måned før overgang til fasen med opioidreduktionsstrategi på hvert sted, vil alt anæstesi- og forskningspersonale på hospitalsstedet blive trænet af undersøgelsens PI (Mahesh Nagappa) om de forskellige interventionskomponenter, om implementering af opioidreduktionsstrategien og om indsamling af data.

Studiemiljø Tolv hospitaler inden for Southwestern Ontario Academic Hospital Network (SWAHN) vil blive inviteret til at deltage. London Health Sciences Centre og St. Joseph's Healthcare London vil være de førende steder. Til denne undersøgelse har vi valgt den perioperative indstilling, hvor opioidanalgesi er almindeligt under udskrivelsen.

Deltagere Rekruterede patienter vil være dem, der modtager postoperativ analgesi på deltagende undersøgelsessteder efter at have gennemgået en elektiv kirurgisk procedure. Da interventionen vil blive implementeret på et institutionsdækkende niveau (f.eks. via ændring af hospitalsordresæt og protokoller), vil der ikke være behov for at randomisere individuelle patienter. Da interventionen er fokuseret på opioidbrug efter udskrivelse, vil intraoperativ og postoperativ smertebehandling ikke blive specificeret i opioidreduktionsstrategien. Smertebehandling på hospitalet vil ske efter den behandlende anæstesiolog, som beskrevet andetsteds i litteraturen.

Planlagte forsøgsinterventioner Kontrolgruppe: Smertebehandling i standardbehandlingsfasen I standardbehandlingsfasen vil anæstesi- og kirurgisk behandling være i overensstemmelse med standardpraksis (i henhold til lokalt hospitalsprotokol) for både kontrol- og interventionsgruppen. Generelt betyder dette, at patienter vil blive holdt på et mere liberalt opioidregime end i opioidreduktionsstrategifasen og vil modtage opioid og anden medicin mod de akutte postoperative smerter. Valget af opioider vil være op til ledelsesteamets skøn. Der vil være en minimum 2-måneders basislinjeperiode, før den første randomiserede klynge går ind i interventionsarmen.

Interventionsgruppe: Smertebehandling i opioidreduktionsstrategifasen Opioidreduktionsstrategien, herunder værktøjerne og den lokalt kontekstualiserede tilgang til implementering, vil blive co-designet af et tværfagligt team af kirurger, anæstesiologer, farmaceuter og forskere med ekspertise i viden oversættelse, sammen med patientrepræsentanter. For at sikre, at indfødte perspektiver integreres, vil en af ​​patientrepræsentanterne være fra det lokale oprindelige samfund.

Interventionen vil involvere en flerfacetteret 3-komponent (se venligst den supplerende fil) tilgang, der involverer 1) opioid-recepthætter (standard maksimalt antal tabletter til udskrivningsrecepter, som defineret af evidensbaserede retningslinjer, såsom https://michigan- open.org/prescribing-recommendations/ og https://www.hqontario.ca/evidence-to-improve-care/quality-standards/view-all-quality-standards/opioid-prescribing-for-acute-pain, 2) patientuddannelsesværktøjer (f.eks. Hvad er en normal smertebane? Hvordan håndterer man smerten? Fordele og potentielle skader ved farmakologisk analgesi. Ikke-farmakologisk analgesibehandling? Hvad skal man gøre, hvis smerten er overdreven?), 3) udbyderuddannelsesværktøjer (f.eks. herunder procedurespecifikke evidensbaserede anbefalinger til multimodal analgesi; sammenligning af lokale baseline ordinationsmønstre med eksemplariske ordinationsmønstre; at definere målrettet reduktion, hvis baseline-ordination er i modstrid med bedste bevis; gennemgang af bedste evidens for optimal analgesi perioperativt), og 4) kumulativ kumulativ feedback fra ordinerende læge om opioid-udskrivningsmønstre efter intervention og indtil afslutningen af ​​undersøgelsen.

Strategien for implementering af hver af disse komponenter vil blive kontekstualiseret i samarbejde med det tværfaglige team fra hvert hospital forud for indtræden til den aktive interventionsfase, gennem møder med SWAHN Opioid Choosing Wisely Committee og med lokale møder intensiveret i løbet af de første uger af aktiv intervention.

Praktiske ordninger for tildeling af deltagere til forsøgsgrupper Hvert hospital vil blive tilfældigt tildelt en af ​​krydsningsdatoerne forud for starten af ​​undersøgelsen af ​​en statistiker, der er blindet for hospitalsidentiteter, ved hjælp af en computergenereret liste over tilfældige tal.

Foreslåede metoder til beskyttelse mod kilder til bias Det er ikke muligt at blinde klinikere eller undersøgelsespersonale til hospitalsfordeling, fordi den passende smerte/opioidbehandling skal anvendes transparent ved indtræden i undersøgelsens interventionsfase, og derfor er randomiseringsenheden kl. hospitalsniveau. Udfaldsbedømmere vil blive blindet, og patienter vil forblive blindede. Vi forventer lav risiko for selektionsbias på patientniveau, fordi alle kvalificerede patienter vil blive tilmeldt undersøgelsen. Fra vores tidligere erfaring forventer vi få (

Foreslået varighed af behandlingsperioden Klinikere vil overholde de passende opioidreduktionsstrategier. Varigheden af ​​opioidreduktionsstrategifasen vil variere på hvert hospital baseret på randomiseringsplanen, der strækker sig fra 4 til 12 måneder.

Foreslået hyppighed og varighed af opfølgning Vi vil indsamle data om patienter fra POD 1 (eller udskrivning fra hospitalet, alt efter hvad der kommer først) og POD 30 (eller dødsfald, alt efter hvad der kommer først).

Prøvestørrelse og effektberegninger Som forventet fandt vi ud af, at prøvestørrelsesberegningen er meget vanskelig for denne potentielle trindelte kileforsøg. Vi sigtede oprindeligt efter stikprøvestørrelsesberegninger baseret på Hussey & Hughes-tilgangen til analyse med fasttidseffekter og tilfældige klyngeeffekter. Men vi besluttede os for at estimere resultatet baseret på den tilgængelige effekt, da den tilgængelige stikprøvestørrelse var meget stor (>8.000 pr. måned).17 Vi vil vælge ICES' statistiske team til analysen sammen med en af ​​vores lokale statistiske eksperter. På denne måde vil vi navigere i kompleksitetslagene for at overvinde vores analyseplan. Metoderne til at justere for confoundere har udviklet sig markant i de senere år. Hvis vi tænker på, at der er flere niveauer af potentielle konfoundere, ujævn kontaminering over tid/klyngestørrelser, større intracluster-korrelationer, hospitalsniveau-clustering og lægeniveau-clustering, så er det store antal patienter på tværs af 12 hospitaler (7000-8000/måned), vi vil sandsynligvis have mere end 90 % kraft til at detektere en 25 % reduktion i morfinækvivalenter, selv med worst case-scenarieestimater for ovennævnte clustering og confounders. Ved hjælp af hospitalsstatistikdata anslår vi, at >8000 kvalificerede patienter vil blive registreret på tværs af 12 SWAHN-hospitaler over 4 uger, med en effektstørrelse på 25 % i MME og en variationskoefficient mellem hospitaler på 0,15. Forudsat en konstant sagsbelastning under pandemien, uafhængige hospitalseffekter og et 5 % signifikansniveau, ville forsøget have >90 % effekt til at opdage en 25 % reduktion i MME. Hvis antagelsen om uafhængige hospitalseffekter ikke blev opfyldt, og de 12 SWAHN-hospitalklynger fungerede effektivt som 12 store hospitaler, ville magten stadig være >80%.

Statistisk analyse Analyser vil blive udført ved hjælp af intention-to-treat, baseret på den dato, hvert hospital er tildelt til at krydse over i stedet for den faktiske overgangsdato. Med patienten som analyseenhed vil vi bestemme effekten af ​​interventionen på primære og sekundære udfald. Vi vil bruge generaliserede lineære blandede modeller (GLMM) med logit-link til det binære udfald og tilfældige intercept for at tage højde for grupperingen af ​​patienter inden for hospitaler. Modellen vil justere for patientkarakteristika (f.eks. alder, fedme, OSA osv.) og for tid (sekulære tendenser). En tid ved behandlingsinteraktion vil blive testet. Effekten af ​​interventionen vil blive estimeret ved oddsratio (OR) og 95 % konfidensintervaller (CI) i den endelige model. Sekundære resultater vil blive analyseret ved hjælp af GLMM for binære udfald, lineær blandet model for kontinuerligt udfald (forudsat normalfordeling) og overlevelsesanalyse for længden af ​​hospitalsophold. Andelen af ​​manglende data bør være lav (

En tilfældig opskæring og hældning for tid defineret på klyngeniveau vil tage højde for intra-klynge-korrelationer inden for periode og mellem periode. I betragtning af det relativt lille antal klynger vil vi bruge Kenward-Roger-korrektionen for at undgå en potentielt oppustet type I fejlrate. De binære sekundære resultater vil blive analyseret ved hjælp af en lignende tilgang, men med blandede effekter logistiske regressionsmodeller. Resultaterne vil også blive stratificeret efter hovedtyper af kirurgi. Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af SAS og R statistisk pakke.