Makro- og mikrocirkulationskrydstale hos hjerneskadede patienter under anæstesi eller på intensiv (MICRONOR)

Hos patienter med svær hjerneskade er vedligeholdelse og kontrol af blodtrykket i centrum for behandlingsstrategien i både anæstesi og intensivbehandling. For at genoprette cerebralt perfusionstryk (CPP) til passende niveauer (60-70 mmHg) og samtidig sikre optimal perfusion af andre vitale organer, anvendes intravenøs administration af vasodilatorer, ino-dilatatorer eller vasokonstriktorer i vid udstrækning.

Disse vasoaktive midler, der i vid udstrækning anvendes til at korrigere hypotension eller hypertension, har deres egne virkninger på venstre ventrikulære belastningsforhold, arteriel trætone, men også effekter på mikrocirkulationen.

I øjeblikket udføres langt de fleste anæstesi og organgenoplivninger ud fra et makrocirkulatorisk syn på systemet. Hæmodynamisk optimering er derefter baseret på overvågning af makrocirkulatoriske parametre såsom arterielt tryk og nogle gange hjerteoutput kombineret med parametre for tilstrækkelig iltning af væv (arteriel og venøs O2-mætning).

Et vævs mikrocirkulatoriske status kan ikke forudsiges pålideligt ved kun at overveje de normalt målte makrocirkulatoriske parametre. Perifer kapillær perfusionstryk er resultatet af koblingen mellem perifer mikrocirkulatorisk tonus og modstand og makrocirkulatorisk impedans.

Mikrokarrenes reaktion på de forskellige vasoaktive midler, der er almindeligt anvendt i klinikken, er kun blevet undersøgt lidt.

Det skal dog bemærkes, at overdreven brug af vasokonstriktoraminer, især i nærvær af hypovolæmi, kan paradoksalt nok for det makrocirkulatoriske indtryk inducere lukning af kapillærnetværket og forværre vævsiskæmi. Denne kapillære de-rekruttering skyldes især afgivelsen af ​​trykket i det systemiske arteriesystem, på grund af de alt for høje perifere modstande og fører fatalt til en sjældenhed af de åbne kapillærer.

Derudover påfører den øgede makrocirkulatoriske impedans en myokardiearbejdsbelastning, der kan forårsage et fald i hjertevolumen, hvilket forstærker vævsskaden. Dette fører til en ny situation med afkobling, karakteriseret ved nedsat makrocirkulationsflow og forhøjet mikrocirkulationsmodstand.

Dette er grunden til, at i situationer, hvor organperfusion er utilstrækkelig eller svækket, synes patientbehandling, der inkluderer integration af virkningen af ​​vasoaktive stoffer på mikrocirkulationen, at være afgørende for global hæmodynamisk behandling.

Nedsat mikrocirkulation er en vigtig patofysiologisk faktor i organsvigt og død hos patienter. Indvirkningen af ​​organsvigt (nyre, respiratorisk, hjerte osv.) på kvaliteten af ​​cerebral iltning er stor og betinger hjernens restitutionspotentiale. Organsvigt som følge af dets indvirkning på betingelserne for hjernegendannelse forværrer alvorligt prognosen for hjerneskadede patienter (sekundære hjernefornærmelser af systemisk oprindelse (SBISO'er)

For at genkende og undgå faldgruberne forbundet med disse aortokapillære afkoblingsmekanismer er specifik overvågning af mikrocirkulationsflow og vævsperfusion under administrationen af ​​vasoaktive midler stort set relevant. Den største hindring er vanskeligheden ved at studere mikrocirkulationsadfærd ved sengekanten på en ikke- eller minimalt invasiv måde.

Direkte visualisering af kapillærcirkulationen in vivo er nu mulig ved hjælp af en minimalt invasiv teknik med ortogonal spektral polarisering (OSP) videomikroskopi og for nylig Sidestream Dark Field imaging (SDF).

Denne sidste teknik, valideret hos mennesker hovedsageligt i septiske choksituationer, bruger en polariseret lyskilde, hvis absorbans af hæmoglobin og refleksion af andet væv tillader konstruktionen af ​​et kontrastbillede. Denne teknik tillader visualisering af kapillære netværk på overfladen af ​​faste organer dækket med et tyndt epitellag til en dybde på omkring 300 µm. En analyse af det optagede billede assisteret af beregningssoftware tillader den semikvantitative beregning af kapillardensitet (andel af perfunderede kar; PPVSL), kapillærstrømning (Microcirculatory Flow Index; MFISL) og heterogenitet (heterogenitetsindeks; HETSL) af disse.

Til dato er flere ikke-invasive teknikker tilgængelige, som hver måler forskellige parametre, der er specifikke for denne mikrocirkulation:

Kapillærdensitet, kapillær- eller vævsstrømningsestimering, hæmoglobinmætning, iltning og CO2-trykmålinger i væv.

Den ikke-invasive undersøgelse af mikrocirkulatorisk perfusion og dens interaktioner med det makrocirkulatoriske netværk, takket være en minimalt invasiv metode såsom videomikroskopi, skulle muliggøre en bedre udnyttelse af de anvendte behandlinger.

Overordnet set går tendensen inden for anæstesi og intensivbehandling i stigende grad i retning af individualiseret behandling, og brugen af ​​monitorering (makro- og mikrokredsløb) i forbindelse med et indgående kendskab til de anvendte behandlinger (især vasokonstriktorer, vasodilatorer og karfyldning) ser ud til at være væsentlig. grundlag for disse overvejelser.

Den empiriske brug af vasoaktive midler uden specifik overvågning af disse virkninger og den uforudsigelige indvirkning af ændringer i et af de to rum på systemets endelige tilstand under tilstrækkelig makrocirkulatorisk genoplivning kan endda være skadelig på mikrocirkulatorisk niveau.

Disse patofysiologiske koncepter, der er specifikke for makro-/mikrocirkulations-krydstale, demonstrerer nødvendigheden af ​​at udvikle overvågning, der er specifik for det mikrovaskulære netværk hos kritiske patienter.

Teknikkerne har udviklet sig, og værktøjerne er nu tilgængelige og kan bruges sikkert hos patienter.

For hjerneskadede patienter inkluderer rutinebehandling allerede en meget komplet monitorering, herunder alle systemiske kardiopulmonale og cerebrale parametre. Deltagerne modtager interventioner som en del af rutinemæssig medicinsk behandling for at genoprette cerebralt perfusionstryk (CPP) til passende niveauer (60-70 mmHg)

Tilgængeligheden af ​​minimalt invasive overvågningsværktøjer af mikrocirkulationen, såsom videomikroskopi, gør det muligt at studere den funktionelle kapillære situation i henhold til det anvendte vasoaktive middel.

Undersøgelsen af ​​mikrocirkulatorisk perfusion og dens interaktioner med det makrocirkulatoriske netværk, ved brug af en minimalt invasiv metode såsom videomikroskopi, skulle muliggøre en bedre udnyttelse af de anvendte behandlinger.