Fibrinogenerstatning for at forhindre intrakraniel blødning hos patienter med iskæmisk slagtilfælde efter trombolyse (FibER) (FibER)

Intravenøs rekombinant vævsplasminogenaktivator (rtPA) er den første anbefalede reperfusionsbehandling til akut iskæmisk slagtilfælde, samt endovaskulær behandling i tilfælde af okklusion af store kar, men det øger risikoen for ICH.

De patofysiologiske mekanismer af ICH efter i.v. Trombolyse ved iskæmisk slagtilfælde er kompleks: hyperglykæmi, tidlige iskæmiske ændringer på neuroimaging, klinisk slagtilfælde vurderet af National Institutes of Health Stroke Scale-score (NIHSS) ved indlæggelse, fremskreden alder og højt blodtryk er kendte risikofaktorer for hæmoragiske cerebrale transformationer. Risikoen for blødning er sandsynligvis medieret af koagulopati, reperfusionsskade og nedbrydning af blod-hjerne-barrieren.

rtPA'et binder plasminogenet i koaglet og omdanner det til plasmin, et proteolytisk enzym, der er i stand til at opløse koaglet. Plasminaktivitet er dog ikke specifik for koagulationsassocieret fibrin, men nedbryder også andre cirkulerende proteiner, herunder fibrinogen. En tidlig fibrinogennedbrydningskoagulopati kan forekomme efter i.v. trombolyse, der kan være involveret i blødningskomplikationer.

I 2002 blev det vist, hvordan høje niveauer af fibrin- og fibrinogennedbrydningsfaktorer 2 timer efter rtPA kunne være en risikofaktor for tidlig ICH.

For få år siden offentliggjorde efterforskerne et arbejde, der viser, at et tidligt fald i fibrinogenniveauer er en risikofaktor for ICH inden for de første 24 timer og 7 dage efter rtPA-behandling hos patienter med iskæmisk slagtilfælde. I denne erfaring indsamlede efterforskerne data om iskæmiske slagtilfældepatienter, der oplevede en alvorlig hypofibrinogenæmi efter 2 timer fra iv rtPA. Alle patienter blev behandlet med fibrinogenerstatning, fibrinogeninfusion blev godt tolereret uden nogen trombotisk komplikation, og infusionen af ​​fibrinogen reducerede ikke rekanaliseringshastigheden og påvirkede derfor ikke negativt chancerne for at genåbne det tilstoppede kar. Disse data stemmer overens med en anden undersøgelse, der viser, at fremtrædende fibrinogenomsætning efter trombolyse er en relevant årsag til større blødningskomplikationer, og specifikt at et fald >200 mg/dL i fibrinogenniveauet 6 timer efter trombolyse fremstår som en signifikant og uafhængig forudsigelse for blødningsrisiko. . Desuden bekræftede andre forfattere, at faldet i fibrinogenniveau på mindre end 2 g/L i de første 2 timer efter trombolyse multiplicerer oddsene for tidligt parenkymalt hæmatom (PH) med en faktor på 12,82. Tilsvarende viste et stort studie om symptomatisk intracerebral blødning (sICH), at svær hypofibrinogenemi (<150 mg/dL) var forbundet med ICH-udvidelse.

Korrektionen af ​​koagulopati efter rtPA forblev grundpillen i behandlingen for sICH efter

trombolyse, men intet specifikt middel har vist sig at være mest effektivt. Data fra andre sygdomstilstande rejser imidlertid muligheden for, at visse midler, der ikke anvendes rutinemæssigt, kan være effektive. Med hensyn til konsensuserklæringen fra 2017 undersøgte American Heart Association Stroke (AHA) Council mulige behandlinger for sICH efter rtPA hos iskæmiske apopleksipatienter, og evaluerede rollen af ​​kryopræcipitat, protrombinkomplekskoncentrat, friskfrosset plasma, antifibrinolytiske midler, blodplader, faktor VI og vit. K. Især blev infusion af kryopræcipitat foreslået, fordi det indeholder fibrinogen, der korrigerer dysfibrinogenemi. Især, hvis sICH er diagnosticeret, blev læger anbefalet at overveje straks at sende en blodprøve for fibrinogenniveau og empirisk transfusion med 10 U kryopræcipitat og forvente at give mere kryopræcipitat efter behov for at opnå et fibrinogenniveau på >150 mg/dL.

Faktisk antydede adskillige undersøgelser inden for andre forskellige medicinske områder fibrinogentilskud med anti-hæmoragiske formål hos patienter med alvorlige blødninger og relateret fibrinogenmangel efter traumer og kirurgi.

Efterforskerne havde tidligere analyseret tendensen til fibrinogenfald efter i.v. rtPA hos 56 iskæmiske patienter, der tager fibrinogendosis 2, 6, 12 og 24 timer efter rtPA-infusion: fibrinogenniveauet falder inden for de første 2 timer og stiger derefter langsomt i de følgende 24 timer, stadig lavere end basal fibrinogenværdi. Ved at opdele patienter i to undergrupper i henhold til præ-rtPA fibrinogenniveau, resulterede et højere baseline fibrinogen i højere risiko for dybt fald i fibrinogenværdi. Medicinsk litteratur om hastigheden af ​​trombotiske komplikationer efter indgivelse af fibrinogenkoncentrat hos patienter med slagtilfælde er relativt mangelfuld. Erfaringer med hjertekirurgi viste imidlertid, at administration af fibrinogenkoncentrat ikke var forbundet med en øget risiko for dødelighed og tromboemboliske hændelser, og en nylig Cochrane-gennemgang af fibrinogenkoncentrat hos blødende patienter viste ingen bivirkninger såsom trombotiske episoder efter brugen. af fibrinogenkoncentrat.

I en pilotoplevelse administrerede efterforskerne i.v. fibrinogen hos 39 patienter med svær hypofibrinogenæmi efter 2 timer fra i.v. rtPA. Fibrinogeninfusion var veltolereret: ingen trombotiske komplikationer forekom hos 37 ud af 39 patienter (94,77%). To patienter udviklede lungeemboli, hvoraf 1 kun var segmental og 1 hos en aktiv cancerpatient. Desuden reducerede fibrinogenerstatning ikke hastigheden af ​​rekanalisering, så det påvirkede ikke negativt chancerne for at genåbne det okkluderede kar.