Paragastrisk autonom blokade for at forhindre visceral smerte efter laparoskopisk ærmegatrektomi (PG-ANB)

Indledning Selvom det sjældent diskuteres, er visceral smerte (VP) den mest signifikante kilde til smerte i de første 24 timer efter laparoskopisk ærmegatrektomi (LSG) og andre laparoskopiske procedurer (1). Den somatiske smerte induceret af kirurgisk traume i bugvæggen efter LSG håndteres effektivt ved hjælp af konventionel analgesi og transversus abdominis plane (TAP) blokke (2-4). I modsætning hertil reagerer de viscerale, kolikagtige smertepatienter efter LSG ikke godt på traditionelle smertebehandlingsregimer. I løbet af de sidste 15 år på vores institutioner har vi brugt mange analgetiske strategier til at håndtere disse belastende symptomer i mere end 2000 LSG-procedurer. På trods af disse anstrengelser har ingen analgetiske strategier været tilfredsstillende effektive (5,8,9).

Autonome nerveblokke er blevet beskrevet i smertebehandlingslitteraturen. Specifikt er cøliakiganglia-blokeringer blevet rapporteret til håndtering af kroniske smerter forårsaget af fortarmskræft eller pancreatitis (11,12). Hos disse patienter er neuraksielle blokeringer blevet påvist at være sikre og effektive metoder til kronisk smertebehandling. Så vidt vi ved, er paragastrisk autonom neural blokade (PG-ANB) dog ikke blevet udført som en del af perioperative multimodale smertebehandlingsalgoritmer i gastrointestinal kirurgi. De to foreslåede hovedvirkningsmekanismer for denne autonome blokade er en reduktion af den parasympatiske indflydelse på maven, som reverserer dens øgede muskeltonus og deaktiverer mekanosensitive receptorer i organvæggen, og blokering af de afferente sympatiske fibre, der overfører VP til rygsøjlen. ledning (13).

I et pilotobservationsstudie, der involverede 35 patienter, observerede vi forbedring i sværhedsgraden af ​​VP i de epigastriske og retrosternale områder samt forbedring af associerede autonome symptomer efter PG-ANB (14). Effekten var mest udtalt i den umiddelbare postoperative periode, men varede indtil udskrivelsen. Analgetiske behov og tilstedeværelsen af ​​kvalme og opkastning blev også reduceret. Den nuværende undersøgelse blev udført for yderligere at validere disse foreløbige resultater gennem et randomiseret, dobbeltblindet kontrolleret forsøg.

Undersøgelsesdesign Dette prospektive, dobbeltblindede, randomiserede kliniske forsøg involverede patienter, der gennemgår laparoskopisk ærmegatrektomi på to højvolumeninstitutioner. Patienterne blev randomiseret til laparoskopisk transversus abdominis plan blok med eller uden PG-ANB.

Prøvestørrelse Tidligere publicerede data har indikeret, at forskelle på 1 til 2 point på en 11-punkts visuel analog smerteskala er klinisk signifikant (15-17). Baseret på disse tidligere undersøgelser valgte vi en forskel på 1 point som den mindste klinisk signifikante forskel til prøvestørrelsesberegning og antog en standardafvigelse på 2 point. Med en p-værdi på 0,05 og en styrke på 0,80 estimerede vi, at i alt 128 patienter skulle tilmeldes denne undersøgelse. For at tillade ethvert potentielt tab til opfølgning, indskrev vi 150 patienter i undersøgelsen.

Randomisering og blinding Randomisering blev udført ved hjælp af forseglede konvolutter udarbejdet af dataadministratoren og stratificeret efter institution i blokke af seks. Datamanageren opbevarede randomiseringslisten indeholdende de endelige behandlingsopgaver. Kun den dataansvarlige havde adgang til randomiseringslisten gennem hele undersøgelsen. Disse forseglede kuverter blev lagt i patienternes diagrammer og kunne ikke åbnes, før patienten var på operationsstuen under generel anæstesi. På det tidspunkt blev kirurgen klar over den procedure, der skulle udføres, men deltog ikke i vurderingen af ​​patienten eller indsamlingen af ​​data. Både patienten og investigatoren, der vurderede patienten, blev blindet over for behandlingsarmens opgaver. Investigatoren evaluerede patienterne for vitale tegn, smertescore, autonome symptomer og analgetiske behov og registrerede oplysningerne.

Dataindsamling Patienternes alder, køn, kropsmasseindeks, aktuelle medicin og medicinske og kirurgiske historie blev prospektivt registreret ved det præoperative klinikbesøg under undersøgelsesindskrivningen med informeret samtykke. En analog smerteskalaundersøgelse blev administreret af en investigator, der var blindet for patientgrupperne 1 time postoperativt (i opvågningsrummet), 8 timer postoperativt og den følgende morgen. Efterforskeren registrerede behovet for analgetika; tilstedeværelsen af ​​kvalme, opkastning, opkastning, overdreven savlen, hikke; og vitale tegn.

Statistisk analyse Kontinuerlige udfaldsvariabler blev sammenlignet med t-tests med to stikprøver. Kategoriske og binære udfaldsvariabler blev sammenlignet ved hjælp af chi-kvadrat-test. Patientrapporterede smertescore blev yderligere sammenlignet ved brug af lineær regression med den kirurg, der opererede, og indgrebets placering som kovariater for at vurdere kirurgens og lokaliseringens effekt på det primære resultat.

Postoperativ restitutionsprotokol Alle patienter fik protonpumpehæmmere, konventionelle antiemetika og et planlagt baseline-analgetikum, såsom acetaminophen (1 g intravenøst ​​hver 6. time) eller dipyron (1 g intravenøst ​​hver 6. time). Førstelinjes rednings-analgetikum var et ikke-steroidt anti-inflammatorisk lægemiddel såsom diclofenac (intravenøst ​​hver 12. time) sammen med hyoscin butylbromid (0,2 mg intravenøst ​​hver 12. time), og anden linje rednings-analgetikum var tramadol (1 mg pr. ideel krop) vægt intravenøst ​​hver 6. time). Tramadol var det eneste opioidderivat, der blev brugt. En popsicle blev tilbudt eftermiddagen efter operationen, og klar væske blev startet den følgende dag. Patienterne blev udskrevet fra hospitalet ved middagstid dagen efter operationen.