Et første skridt mod ultrahypofraktionering for ugunstig mellemliggende og højrisiko prostatakræft (UPRATE)

Begrundelse:

En af de vigtigste behandlingsmetoder for prostatacancer er ekstern strålebehandling. I betragtning af det relativt lave alfa/beta-forhold for prostatacancer kan en forøgelse af dosis pr. fraktion give højere tumorkontrolrater med acceptabel toksicitet i et reduceret antal behandlingsfraktioner (hypofraktionering). Ultrahypofraktionering (fraktionsdosis > 5 Gy) har vist lovende resultater for lav- og mellemrisiko prostatacancer.

Ultrahypofraktionering for højrisiko prostatacancer er imidlertid udfordrende, da sædblærerne (SV) er inkluderet i målvolumen, hvilket ikke er tilfældet for prostatacancerpatienter med mellem- og lavrisiko. Disse SV tilhører det mandlige reproduktionssystem, og deres nøjagtige form og størrelse kan variere væsentligt. SV er knyttet bilateralt til prostata, og ligesom prostata, er deres bevægelse forårsaget af ændringer i blære- og rektalfyldningsstatus. Men selvom årsagen til bevægelse er ens for både prostata og SV, rapporterer flere undersøgelser, at inter- og intra-fraktionsbevægelsen af ​​SV forbliver signifikant og stort set ukorreleret til prostatabevægelsen.

I betragtning af at SV skal inkluderes i målvolumenet, skal der tages højde for den betydelige SV-bevægelse under behandlingen. En løsning er at bruge sikkerhedsmarginer til at udvide den kliniske målvolumen (CTV) til planlægningsmålvolumen (PTV). På grund af deres betydelige inter- og intra-fraktionsbevægelse kræver SV en relativt stor PTV-margin på 8 mm, hvilket får blæren og endetarmen til at modtage mere dosis pr. fraktion, hvilket i kombination med en højere fraktionsdosis kan resultere i uacceptabelt genitourinære og gastrointestinale toksicitetsrater.

Dette betyder, at for sikkert at indføre ultrahypofraktionering for højrisiko prostatacancerpatienter, er strategier til at minimere PTV-marginer omkring SV påkrævet. For at tage højde for interfraktionsbevægelsen af ​​SV, kunne adaptiv strålebehandling (ART) i form af online re-planlægning være løsningen. Online re-planning er en arbejdsgang, hvor en ny behandlingsplan genereres for hver fraktion, optimeret til dagens anatomi. ART, der tegner sig for intrafraktionens bevægelse af prostata, er blevet undersøgt godt, for eksempel ved at spore de intra-prostatiske markører med CyberKnife-systemet. Ved at bruge computertomografi-scanningen (CT) på værelset af vores institutions CyberKnife, er det muligt at kombinere online-omplanlægning med intra-fraktions fiducial tracking.

Et par papirer er for nylig blevet publiceret om gennemførligheden af ​​ultrahypofraktionering, når SV'et inkluderes i målvolumenet, ved hjælp af andre metoder, end efterforskerne foreslår her. Og selvom disse undersøgelser viste gennemførlighed i princippet, var de overordnede konklusioner, at der er behov for yderligere forskning.

For at opsummere, sigter denne undersøgelse på at tage et første skridt mod ultrahypofraktionering for højrisiko prostatacancer ved at bevise den tekniske gennemførlighed af marginreduktion af SV ved at kombinere den intra-fraktion fiducial sporing med en online re-planlægning workflow for hver fraktion at redegøre for inter-fraktionen SV-bevægelse.

Mål: at tage et første skridt mod ultrahypofraktionering for højrisiko prostatacancer ved at vise den tekniske gennemførlighed af PTV-marginreduktion omkring SV ved hjælp af adaptiv strålebehandling.

Primært mål: At vurdere gennemførligheden af ​​at reducere PTV-marginerne omkring SV ved hjælp af online adaptiv re-planlægning.

Sekundært mål:

• At vurdere behandlingstolerance ved hjælp af et standardiseret spørgeskema.
• At vurdere muligheder for yderligere behandlingsoptimering, vedrørende organer i risikodosis, for patienter uden klinisk eller radiologisk SV-involvering

Studiedesign: se Studiedesign

Studiepopulation: Patienter (n=61) med histologisk dokumenteret prostatacancer med radiologisk påvist begrænset metastatisk sygdom, henvist til Erasmus Medical Center, efter multidisciplinær konsensus, for lokal strålebehandling, svarende til STAMPEDE-studiet.

Intervention (hvis relevant): Patienter vil blive behandlet i overensstemmelse med gældende klinisk praksis og i overensstemmelse med procedurerne og protokollerne afledt af STAMPEDE-studiet. Seks ugentlige fraktioner af 6 Gy vil blive givet, og før og efter hver fraktion vil der blive lavet en CT-scanning.

Målvolumen vil blive defineret i henhold til vores standard nuværende praksis, dvs. hele prostata og grundlaget for eller hele SV. For disse patienter vil en behandlingsplan blive genereret ved hjælp af præ-fraktion CT-scanning og online re-planlægning for at tage højde for forskelle i daglig anatomi, og dermed retfærdiggøre behandling med reducerede SV PTV-margener. Ved hjælp af en post-fraktion CT-scanning vil dosisvolumen histogrammer (DVH) blive ekstraheret parametre for at estimere den opnåede intra-fraktion dækning af SV.

Hos patienter uden SV involvering på billeddiagnostik og uden klinisk behov for at inkludere SV, vil SV blive udelukket fra målvolumenet. Denne gruppe patienter vil modtage en ikke-tilpasset behandlingsplan baseret på den oprindelige planlægnings-CT. Der vil blive lavet en CT-scanning før og efter behandling for at simulere offline SV-måldækning og indsamle data til potentiel organ-at risk (OAR)-sparing.

Hovedundersøgelsesparametre/endepunkter: se resultatmål Sekundære effektmål: Se resultatmål

Arten og omfanget af byrden og risici forbundet med deltagelse, udbytte og gruppetilhørsforhold: Merbyrden for patienterne består i en længere behandlingsfraktionsvarighed og udfyldelse af spørgeskemaer med jævne mellemrum. De yderligere risici forbundet med at deltage i denne undersøgelse er for det første den ekstra strålingsdosis, der er forbundet med de ekstra CT-scanninger i starten og slutningen af ​​hver fraktion (175mGy). For det andet den mulige underdosering af målvolumenet i SV. Men i betragtning af at SV ikke var inkluderet i målvolumenet for STAMPEDE-studiet, forventes effekten af ​​denne underdosering på behandlingens effektivitet at være minimal. Gevinsten er (1) en markant reduktion fra 20 til 6 behandlingsfraktioner og dermed færre hospitalsaftaler for en palliativ patientgruppe. (2) En mindre margin for prostata og SV, som efterforskerne forventer svarer til mindre toksicitet.