Komplet resektion af Barretts spiserør, der rummer neoplasi med endoskopisk submucosal dissektion. (BESD)

Forskningsplan Titel Komplet resektion af Barretts esophagus, der rummer neoplasi med endoskopisk submucosal dissektion. Baggrund Barrett esophagus (BE) er en etableret risikofaktor for udvikling af esophageal adenocarcinom. Nuværende retningslinjer anbefaler fuldstændig udryddelse af Barretts slimhinde, når neoplasi påvises, på grund af risikoen for synkron eller metakron neoplasi i 20-47% af tilfældene [1, 2]. Den anbefalede behandling kræver resektion af synlige læsioner og ablation af resterende Barretts slimhinde. Denne strategi hæmmes af nogle faktorer: 1) den kræver flere behandlingssessioner (1 til resektion af læsioner og 2 eller flere til ablation); 2) er forbundet med komplikationer hos 11 % af patienterne, såsom svær smerte, blødning, forsnævring og perforation i henholdsvis op til 1-2 %, 1 %, 7 % og 0,6 % af tilfældene [3-5]; 3) begravede kirtler kan vokse under neosquamous epitel efter behandling; 4) der er ingen histologisk vurdering af, hvad der er ablateret; 5) der er behov for løbende opfølgning; 6) der er høje omkostninger forbundet med denne strategi; 7) denne tilgang kan forårsage fysisk og fysiologisk belastning for patienterne på grund af kontinuerlig opfølgning og mangel på fuldstændig histologisk vurdering. Endoskopisk submucosal dissektion (ESD) muliggør en bloc resektion af neoplastiske læsioner og er blevet brugt i vid udstrækning langs mave-tarmkanalen. De indledende rapporter om ESD om BE var nedslående på grund af høj grad af positive laterale marginer og betydelige komplikationer. Manglen på laterale frie marginer i disse undersøgelser kan tilskrives suboptimale diagnostiske og endoskopiske teknikker. Nyere undersøgelser har vist god effektivitet af ESD for neoplastisk BE, med laterale R0-rater på 75-90% [6]. I vores tidlige serie, af neoplastisk BE behandlet med ESD, var frekvensen af ​​en bloc, R0 og helbredende resektion henholdsvis 99%, 86% og 72%. ESD af Barretts esophagus kan være forbundet med komplikationer såsom blødning og perforation hos 2-3 % i de fleste offentliggjorte undersøgelser og hos mindre end 1 % hver i vores serie. En anden komplikation, der kan opstå, er strikturdannelse i spiserøret under helingsprocessen efter ESD. Denne risiko var historisk høj og steg med stigningen i størrelsen af ​​den resekerede prøve og med stigningen i procentdelen af ​​lumenomkredsen resekeret. Historisk set var frekvensen af ​​strikturer efter esophageal ESD på > 30 % i små resektioner, > 50 %, når mere end 75 % af lumenomkredsen blev resekeret og praktisk talt 100 % i tilfælde af cirkumferentiel resektion.

Den høje frekvens af forsnævringer var den vigtigste faktor, der hæmmede udviklingen af ​​ESD i spiserøret. Med introduktionen af ​​steroidbehandling til forebyggelse af strikturdannelse skete der et paradigmeskifte, og de tilsvarende forsnævringsrater bliver 2-10 % i små resektioner [6], 10-14 % i resektioner så store som > 75 % af lumenomkreds og 27-33 % i tilfælde af periferien ESD. De fleste af disse undersøgelser evaluerede rollen af ​​subepitelial injektion af triamcinolon og brugen af ​​orale steroider [7-9]. I vores serie af 132 ESD'er på Barretts spiserør svarede 103 tilfælde til resektioner op til 75 % af luminal omkreds, i disse havde kun 4/103 (3,9 %) strikturer, og alle blev behandlet med endoskopisk ballonudvidelse. I de resterende 29 ESD engagerede resektion mere end 75% af luminal omkreds. I disse var der dannelse af striktur i 10/29 tilfælde, alle patienter blev behandlet med succes med ballonudvidelse og én med en midlertidig esophageal stent. I betragtning af de 9 patienter med Barretts neoplasi, som blev behandlet af vores team med periferien ESD, havde 3/9 ikke striktur, og de resterende 6/9 blev behandlet med succes med endoskopisk behandling (ballonudvidelse eller midlertidig stent). Så forebyggende foranstaltninger og tæt opfølgning er forbundet med gode resultater og sikkerhedsprofiler, selv i store ESD'er på BE. Fuld resektion af BE mucosa muliggør fuldstændig resektion af alle slimhinder i risikozonen, med fuld histologisk vurdering og praktisk talt ingen risiko for tilstedeværelse af læsion i kanten eller udvikling af begravede kirtler. Mål At evaluere rollen af ​​fuld resektion af neoplastisk Barretts spiserør i én endoskopisk session som et alternativ til konventionel behandling med partiel endoskopisk resektion i én session, efterfulgt af adskillige sessioner med ablation af Barretts slimhinde og yderligere opfølgende endoskopier. Vi ønsker at teste effektiviteten og sikkerheden af ​​denne tilgang til fuldstændig resektion af Barretts esophagus hos patienter med Barretts neoplasi. Vi sigter efter at gøre det gennem evaluering af resekerede prøver og frekvensen af ​​komplikationer såsom blødning, perforation og forsnævring. Endvidere tilstræber vi at evaluere de histologiske resultater efter fuld endoskopisk resektion ved at sammenligne dem med den tidligere histologiske vurdering med konventionel endoskopi og biopsier (før behandling). Vi ønsker også at studere denne strategi med hensyn til tidligt tilbagefald af Barretts metaplasi og dysplasi, patient livskvalitet og omkostningsreduktion. De vigtigste endepunkter er frekvensen af ​​komplikationer såsom blødning, perforation og forsnævring. Sekundære endepunkter omfatter: 1) længden af ​​procedurerne; 2) tilbagefald af intestinal metaplasi eller dysplasi; 3) HRQL-status; 4) omkostninger 5) satser for en bloc, R0 og kurative resektioner. Materiale og metoder Undersøgelsesdesign Dette er et pilotstudie, der vil blive drevet af Karolinska Universitetshospitalet. Undersøgelsespopulation Patienter med neoplastisk langsegmenteret Barretts esophagus vil blive inviteret til at deltage i denne undersøgelse. Undersøgelsen vil omfatte 40 patienter (interimanalyse vil blive udført efter inklusion af de første 10 og 20 patienter). Inklusionskriterier

• Langt segment af Barretts esophagus med cirkulær komponent >= 3 cm og maksimal udstrækning på 9 cm.
• Tilstedeværelse af neoplastisk Barretts esophagus på tidligere biopsier bekræftet af ekspert patolog. Eksklusionskriterier
• Refraktær esophagitis
• Tilstedeværelse af tegn på dyb submucosal invasion (>sm1)
• Antikoagulationsbehandling, der ikke kan afbrydes (ASA tilladt)
• Barretts esophagus længde > 9 cm (C og/eller M)
• Immunsuppression, der ville kontraindicere brug af steroider.
• Diabetes Mellitus Alle patienter vil modtage en detaljeret forklaring vedrørende proceduren, dens risici, fordele og alternativer, og vil give skriftligt informeret samtykke før inklusion (bilag 1). Deltageres kliniske, demografiske og proceduremæssige oplysninger vil blive indhentet og registreret ved tilmelding (bilag 2). Patienter under blodpladehæmmende medicin eller antikoagulantia vil blive håndteret i henhold til offentliggjorte retningslinjer. RESULTATPARAMETRE PRIMÆRE RESULTATPARAMETRE Bivirkninger defineres som enhver komplikation, hvor ESD eller ESD-relaterede procedurer (såsom anæstesi) er en medvirkende faktor og omfatter blødning, perforation, striktur og aspirationspneumonitis. Perforering er defineret som et brud i fuld tykkelse i GI-væggen med eller uden symptomer.

Intraprocedureel blødning anses for at være betydelig og en komplikation, når:

• blodtransfusion er nødvendig
• for tidlig ophør af endoskopisk opstår

• der er et fald i hæmoglobin >= 2g/dL Forsinket blødning defineres som klinisk tegn på blødning manifesteret ved melena eller hæmatochezia fra op til 14 dage efter den procedure, der krævede præsentation på skadestuen, hospitalsindlæggelse eller medicinsk intervention. Aspirationspneumonitis defineres som akut lungeskade efter inhalation af opstødt maveindhold, diagnosticeret ved udviklingen af ​​nyt radiografisk infiltrat og tilstedeværelsen af ​​symptomer eller tegn, der tyder på infektion i nedre luftveje. Forsnævring: esophageal forsnævring er defineret som

  • Manglende evne til at sluge fast føde, hvilket resulterer i behov for udvidelse og/eller
  • Manglende evne til at bestå et standard diagnostisk endoskop. ESD-relateret dødelighed betragtes som ethvert dødsfald under eller efter proceduren, hvor ESD'erne og alle relaterede procedurer (såsom anæstesi) var en medvirkende faktor.

Bivirkninger er klassificeret som:

• akut (under proceduren)
• tidligt (<48 timer)
• sent (>48 timer).

Med hensyn til sværhedsgrad er de karakteriseret som:

• mild (uplanlagt lægehjælp, hospitalsindlæggelse, hospitalsindlæggelse <3 dage, hæmoglobinfald <3 g, ingen transfusion)
• moderat (4-10 dages indlæggelse, <4 enheder blodtransfusion, gentagen endoskopisk intervention, radiologisk intervention)
• alvorlig (hospitalisering >10 dage, intensiv afdeling (ICU) indlæggelse, behov for operation, >4 enheder blodtransfusion) eller dødelig (død som følge af proceduren) [7, 8].

SEKUNDÆRE UDKOMSTPARAMETRE En bloc resektion er defineret som resektion af det sigtede område i ét fragment. R0 resektion svarer til en bloc resektion med histologisk frie horisontale og vertikale marginer.

Kurativ resektion svarer til:

• intramucosal og R0 eller
• overfladisk submukøs invasion op til SM1 og lave histologiske risikokriterier (højt differentierede og ingen lymfovaskulær invasion) og R0 Gentagelse blev defineret ved tilstedeværelsen af ​​mistænkeligt neoplastisk væv i postESD-arret under high-definition endoskopi bekræftet af histologi.

STATISTISK ANALYSE Demografiske karakteristika og baseline karakteristika er opsummeret ved hjælp af beskrivende statistik.

Middelværdi (± SD) og t-test brugt i tilfælde af normalfordeling, eller præsenteret som median (interkvartilområde, IQR) og sammenlignet med Mann-Whitney-testen for skæv fordeling i kontinuerte variable. Kategoriske data præsenteres som procenter og blev sammenlignet med Chi-Square testen. Signifikansgrænsen er 0,05 for alle analyser. Multipel logistisk regression med baglæns trinvis variabel udvælgelse bruges til at identificere de uafhængige forudsigere for resultater af interesse. Statistiske analyser blev udført ved hjælp af en statistisk softwarepakke (Statistical Package for the Social Sciences).

Betydning Med denne undersøgelse vil det være muligt at evaluere strategien for fuld endoskopisk resektion til endoskopisk behandling af neoplastisk Barretts esophagus. I modsætning til den nuværende behandling af Barretts spiserør (delvis resektion efterfulgt af ablation), vil det muliggøre fuld histologisk vurdering af Barretts spiserør.

I tilfælde af positive resultater: gode helbredende resektionsrater (> 90 %), meget lave recidivhyppigheder (<10 %) og komplikationer, der kan behandles, kan denne strategi valideres yderligere og kan ændre paradigmet for Barretts øsofagusbehandling.