Undersøgelse, der sammenligner blodpladetransfusionsvolumener hos præmature babyer (PlaNeT-3)

Der fødes næsten 6000 babyer, der vejer mindre end 1500g hvert år i Storbritannien (UK) og Irland. En ud af fire vil have lave blodplader. Undersøgelser før 2018 antydede, at tre fjerdedele af dem med svær trombocytopeni ville modtage mindst én blodpladetransfusion, 98 % af dem blev givet profylaktisk. Klinikere transfunderede regelmæssigt blodplader til babyer med lave blodplader for at forsøge at forhindre blødning, og blodpladetransfusionspraksis i denne population var almindelig på trods af, at der ikke var tegn på fordele. PlaneT-2/MATISSE (Platelets for Neonatal Transfusion-2/Managing Thrombocytopenia in a Special Subgroup), publiceret i 2018, satte spørgsmålstegn ved gyldigheden af ​​denne praksis, da den viste, at brug af en lavere transfusionstærskel på <25 x10^9/L sammenlignet med <50 x10^9/L forhindrer dødelighed/større blødninger hos 7 ud af 100 for tidligt fødte børn med trombocytopeni og bronkopulmonal dysplasi hos 9 ud af 100.

Der er kun lidt kendt om de fulde hæmostatiske og immunologiske virkninger af blodpladetransfusioner hos præmature babyer og har endnu ikke etableret mange grundlæggende træk ved deres passende anvendelse givet en mangel på randomiserede forsøg inden for mange områder af neonatal transfusionspraksis: er de nødvendige; hvornår skal babyer transfueres? Selvom blodplader udgør 10 % af transfunderede blodkomponenter, er de ansvarlige for 25-50 % af rapporterede alvorlige bivirkninger, herunder transfusionsrelateret akut lungeskade (TRALI). Mange nyfødte med svær trombocytopeni er allerede kritisk syge, kan have været udsat for chorioamnionitis in utero eller har en sideløbende hyperinflammatorisk tilstand på grund af komorbiditeter såsom sepsis, nekrotiserende enterocolitis (NEC) og bronkopulmonal dysplasi. Beviser har vist, at der hos babyer er kritisk og synergistisk interaktion mellem infektion/betændelse og hypoxi-iskæmi. Blodpladetransfusioner er blevet uafhængigt forbundet med infektion hos kritisk syge patienter enten gennem direkte infektion (opbevares ved stuetemperatur) eller gennem deres virkninger på immuniteten. Inflammation og produktionen af ​​systemiske cytokiner kan også forstyrre cerebrovaskulær autoregulering, hvilket øger sandsynligheden for hjerneskade. Blodplader er lige så vigtige for værtens immunitet, inflammation og angiogenese, som de er for hæmostase. Der er også skarpe hæmatologiske forskelle mellem præmature modtager og voksne donorblodplader. Det neonatale hæmostatiske system er et fint afbalanceret system, hvor forskelle i blodpladefunktion opvejes af en relativ hyperkoagulabilitet af neonatalt blod. Nyfødte har kortere blødningstider på trods af deres blodpladers hyporeaktivitet og nedsatte klæbeevne. Denne balance kan blive forstyrret, når voksne blodplader transfunderes, hvilket potentielt kan føre til øget trombose.

Neonatale blodpladetransfusionsvolumener er baseret på langvarig historisk praksis. Neonatale blodpladetransfusionsvolumener, der administreres, er store i forhold til modtagerens vægt sammenlignet med voksnes volumener og er ikke blevet vurderet i et randomiseret forsøg. Standard blodpladetransfusionsvolumen (15 ml/kg, inden for intervallet 10-20 ml/kg) repræsenterer neonatal praksis, der går flere årtier tilbage. Disse volumener/doser har ingen evidensbase, og den sammenlignende dosis af blodplader for kropsvægt overstiger i høj grad dem, der rutinemæssigt anvendes hos voksne. Voksne, der ikke bløder, transfunderes typisk med maksimalt en pakke blodplader pr. transfusionsepisode og modtager derfor ca. 2 - 6 ml/kg blodpladetransfusionsvolumener afhængigt af pakningsvolumen, specifikation og modtagerens vægt. En neonatal blodpladetransfusionsvolumen på 10-15 ml/kg er blevet angivet som en stigning i blodpladetallet hos et spædbarn med ca. 100x10^9/L inden for 12 timer efter transfusion. Derfor opvejer antallet af neonatale blodplader målrettet i rutinemæssig klinisk praksis i høj grad dem, der er målrettet hos voksne patienter (15-25x10^9/L). Reduceret volumen/dosis kan potentielt have en mindre skadelig effekt på babyer, men kan omvendt også øge antallet af modtagede blodpladetransfusioner og blodpladedonoreksponering.

Forsøgshypotesen er, at det er sikkert at sænke volumen af ​​blodpladetransfusioner uden at øge risikoen for sygelighed på grund af blødning og dødelighed. Det samlede volumen af ​​administreret blodpladetransfusion og antallet af blodpladetransfusioner vil også blive vurderet, såvel som donoreksponering. Ændringer i niveauerne af inflammatoriske markører impliceret i neonatal inflammation vil blive vurderet før og efter (2 timer og 30 minutter) blodpladetransfusion for at hjælpe med at bestemme patofysiologien af ​​potentiel skade. Der vil også blive taget en prøve af blodpladetransfusat, som vil give en indikation af donorrelateret variation. Pilotdataene viste forskelle før og efter blodpladetransfusion i adskillige biomarkører med en statistisk signifikant stigning i CXCL5, CD40 og TGF β. Betydningen af ​​CXCL5, CD40 og TGF β er, at de er kendte vigtige tromboinflammatoriske modulatorer, der frigives af blodplader. De kunne forstærke eksisterende inflammation, NEC, lungeskade eller cerebral hvid substans skade, som alle potentielt kan forklare langsigtede skader fra blodpladetransfusion hos babyer.

En anden mulighed er, at nogle karakteristika ved de transfunderede blodplader også skaber sygelighed. Blodplader er heterogene og ikke-standardiserede komponenter ved transfusion. Der vil være variation i antallet af blodplader, volumen og opbevaringsalder af individuelle donationer. Blodgruppe/kompatibilitet kan også være en vigtig faktor. Disse faktorer vil blive registreret som en del af de sonderende resultater.

Det er vigtigt, at neonatologer og hæmatologer forstår denne almindelige neonatale terapi bedre for at forbedre dens effektivitet og afbøde potentielle skader. Hvis disse forskningsresultater viser, at brug af en lavere volumen transfusion reducerer risikoen for død/større blødninger, vil denne ændring have store konsekvenser for neonatale transfusionspraksis internationalt, hvilket potentielt kan påvirke en stor population af sårbare præmature spædbørn.