Sikkerhed og effekt af Dexmedetomidin ved kontrollen af hemodynamik under fjernelse af aktive thyroideasekreterende tumorer

Thyroidektomi er den hyppigste endokrine kirurgiske procedure, der udføres over hele kloden. Den udføres ved skjoldbruskkirtelkræft, solitære skjoldbruskkirtelknuder og autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom. Udfordrende situationer kan opstå på ethvert tidspunkt under thyroidektomi, uanset om det er i den præoperative, intraoperative eller postoperative periode.

Anæstesi ved skjoldbruskkirtelkirurgi kan være kompliceret af vanskelige luftveje på grund af en forstørret skjoldbruskkirtelmasse og hemodynamiske udsving på grund af skjoldbruskkirtelhormonudskillelse. Hjertekomplikationer er lige så udfordrende, ligesom tilstedeværelsen af forskellige komorbiditeter, der gør anæstesilægens opgave ekstremt vanskelig. Thyroide storm kan forekomme i den intraoperative og postoperative periode hos utilstrækkeligt forberedte kirurgiske patienter. Kompleksiteten af den kirurgiske indgreb tilføjer også til disse eksisterende udfordringer. Desuden eksisterer der altid en potentiel risiko for ukontrolleret blødning fra en vaskulær skade.

Luftvejsmanagement er vigtigt under skjoldbruskkirtelkirurgi. Tiden fra induktion af anæstesi og efterfølgende bevidsthedstab til endotrakeal intubation er et af de vigtigste stadier af anæstesi på grund af akutte og dramatiske ændringer, der forekommer i det kardiovaskulære og respiratoriske system. Direkte laryngoskopi og tracheal intubation øger potentielt den sympatiske respons. Signifikante stigninger i plasmaadrenalin- og noradrenalin-niveauer er blevet rapporteret inden for de første fem minutter efter intubation, hvorefter de vender tilbage til preinduktionsværdier.

Som følge heraf kan takykardi, hypertension og hjertearytmier ofte forekomme, og hypotension og bradykardi kan sjældent forekomme. Hovedårsagen til den sympathoadrenale respons på endotrakeal intubation er stimuleringen af det supraglottiske område. Hæmodynamiske ændringer begynder med laryngoskopi, når et maksimalt niveau inden for 1-2 minutter og vender tilbage til pre-laryngoskopi-værdier efter cirka fem minutter. Mens disse forbigående hæmodynamiske reaktioner ikke forårsager betydelige problemer hos raske individer, kan de have negative konsekvenser i risikable tilfælde.

Så der kræves et større fokus på hæmodynamisk ustabilitet induceret af skjoldbruskkirtelhormon-udsondrende tumorer eller hyperthyreose. Denne patient oplevede intraoperativ hæmodynamisk ustabilitet under manipulation af skjoldbruskkirtelmassen, hvilket typisk ikke er forbundet med thyroidektomi, undtagen i tilfælde af thyroide storm, som er en akut, alvorlig hypermetabolsk tilstand forårsaget af overdreven skjoldbruskkirtelhormonfrigivelse eller øget binyreaktivitet. På grund af den enorme størrelse af skjoldbruskkirtelmassen kan disse pludselige hæmodynamiske ændringer under skjoldbruskkirtelmanipulation tilskrives carotid baroreceptor baroreflex.

Også særlig opmærksomhed bør anæstesilæger være opmærksomme på thyroide storme. Disse kan forekomme hos patienter med ukontrolleret hyperthyreose udløst af en trigger som kirurgi. Patienter viser tegn på takykardi, hypertension, hjertebanken og hypertermi. Især kan en akut thyroide krise på tidspunktet for anæstesiinduktion fejlagtigt diagnosticeres som malign hypertermi. I begge tilfælde er en stigning i blodtrykket hovedfænomenet, men i dette tilfælde faldt det intraoperative blodtryk pludseligt uden respons på inotrope (efedrin) eller vasoaktive (fenylefrin) midler. Der var ingen beviser for en endokrin stigning, fordi patienten var i en euthyroid tilstand, og der var ingen beviser for en tumor, der udskilte katecholaminer histologisk.

Der er flere andre mulige årsager til intraoperativ hæmodynamisk ustabilitet; den første er formodentlig baroreflex-medieret hæmodynamisk ustabilitet forårsaget af kirurgisk manipulation under thyroidektomi. I sådanne tilfælde var massen for stor, og carotissinusen blev deprimeret og stimuleret, da kirurgen rørte ved skjoldbruskkirtelens øvre pol. Den anden årsag er formodentlig akut hjertesvigt eller tromboembolisme. I thyrotoxicose kan katastrofale hændelser som dysrytmi, tromboembolisme og hjertesvigt forekomme. Disse hændelser forekommer dog sjældent i en euthyroid tilstand.

Baroreflexen er en korttidsmekanisme til at opretholde tilstrækkeligt blodtryk ved at regulere den sympatiske vasomotortone. Den kontrollerer hjertefrekvensen, kontraktiliteten og den perifere modstand som reaktion på nerveimpulser, der indtræder i baroreceptorerne. Baroreceptorer er mekanoreceptor-sensoriske neuroner placeret i aorta buen og carotissinusen. De registrerer en strækning i arterievæggen, når trykket ændrer sig. Signalene fra baroreceptorerne vil til sidst nå vasomotoricenteret i hjernen. Vasomotoricenteret vil modulere blodtrykket ved at undertrykke sympatisk ophidselse og øge vagustonen på sinusknuden i hjertet.

Baroreflexen er kendt for at tilpasse sig kroniske ændringer i vaskulære egenskaber ved at ændre dens følsomhed og driftssætpunkt. Kirurgisk dekompression af carotisarterien førte til en akut rebound ipsilateral baroreceptor-dysfunktion og hæmodynamisk ustabilitet. Lignende fænomener er blevet observeret under eksperimentel evaluering af baroreflexen.

I nogle tilfælde blokeres den ipsilaterale carotissinus selektivt for at forhindre transmission af aberrante afferente signaler til CNS. Sådanne nerveblokader udgør ikke en del af skjoldbruskkirtelkirurgi. Erfaringen fra dette tilfælde giver os dog anledning til at overveje, om en unilateral carotissinusblokade før skjoldbruskkirtelmobilisering kunne reducere forekomsten og alvorligheden af hæmodynamisk ustabilitet i udvalgte tilfælde. Dette kunne udføres under direkte syn, men bør aldrig udføres bilateral.

Erfarne anæstesilæger forsøger ofte at forudse og dæmpe de hypertensionsreaktioner, der ses i varierende grad på kritiske tidspunkter for kirurgisk stimulering. Derudover kan det tage lang tid at behandle akut intraoperativ hypertension ved hjælp af anæstetika, og der kan være en efterfølgende periode med hypotension på grund af overkompensation. De fleste praktiserende anæstesilæger er afhængige af antihypertensive lægemidler til hurtig kontrol af forhøjet arterielt blodtryk, når flygtige anæstetika og narkotika skal afbrydes for opvågning. Forholdsvis høje doser af antihypertensive lægemidler, såsom labetalol, nicardipin eller esmolol, bruges almindeligvis, uanset anæstesiteknikken.

I anæstesipraksis, for at undertrykke hæmodynamiske reaktioner på laryngoskopi og tracheal intubation; udover farmakologisk tilgang kan glossopharyngeal og superior laryngeal nerveblokader anvendes med forskellige lægemidler. Bolus- og infusionstilførsler af dexmedetomidin undertrykker sympatisk aktivering i endotrakeal intubation og ekstubation. Dexmedetomidin har fundet udbredt anvendelse i mange områder af den daglige anæstesipraksis på grund af dens hæmning af sympatisk aktivitet og reduktion i hæmodynamisk respons med dens virkninger på sympatiske nerveender, induktion af sedering, anxiolyse og analgesi med dens anæstetiske og opioidbeskyttende effekt uden nogen indvirkning på spontan vejrtrækning. Vævsperfusionen falder på grund af fald i cardiac output og blodtryk sekundært til sympatholytisk aktivering af centrale og perifere baner efter infusion af dens belastningsdosis med resulterende forlængelse af restitution fra neuromuskulær blokering, fald i behovet for muskelrelaksantia og fald i opioidforbrug, hvilket gør det attraktivt at bruge som et supplement til generel anæstesi.

Dexmedetomidin (Precedex), en potent og højselektiv α-2 adrenoceptoragonist, er blevet beskrevet som en unik sedativ med analgetiske, sympatholytiske og respirationsbevarende egenskaber. Det er blevet godkendt af U.S. Food and Drug Administration for korttids sedering (< 24 timer) af oprindeligt intuberede og mekanisk ventilerede voksne patienter på intensivafdelingen (ICU) og for sedering af ikke-intuberede patienter under kirurgiske og andre procedurer. Dets kliniske anvendelser er blevet stærkt udvidet i de seneste årtier på grund af mange gunstige fysiologiske effekter. Dexmedetomidin bruges i øjeblikket off-label intraoperativt i dosisområdet 0,2 - 0,7 μg/kg/time for at reducere opioid- og anæstetikabehov, hvilket kan forkorte restitutionstiden.

Mens det er blevet foreslået, at alpha2-agonister reducerer den adrenerge respons på kirurgi-trauma og forbedrer perioperativ hæmodynamisk stabilitet, var de hyppigst rapporterede bivirkninger ved dexmedetomidinbrug i en fase III-undersøgelse af 401 patienter hypotension, kvalme og bradykardi. En meta-analyse af flere randomiserede kontrollerede forsøg med dexmedetomidin i ikke-hjertekirurgi fandt en tendens til forbedrede hjerteresultater, men forekomsten af perioperativ hypotension og bradykardi var signifikant øget.

En af hovedmetoderne til at kontrollere arterielt blodtryk intraoperativt var at bruge et typisk antihypertensivt regime efter behov såvel som almindelige metoder; justeringer i koncentrationen af flygtigt anæstetikum. Undersøgeren designede derfor en undersøgelse for at afgøre, om tilføjelsen af dexmedetomidin ville give en større perioperativ hæmodynamisk stabilitet hos patienter, der gennemgår thyroidektomi for aktive skjoldbruskkirtel-udsondrende tumorer med færre bivirkninger eller ingen.

Formålet med undersøgelsen er at undersøge, om tilføjelse af dexmedetomidinin fusion ville forbedre perioperativ hæmodynamisk stabilitet hos patienter, der gennemgår thyroidektomi for aktive skjoldbruskkirtel-udsondrende tumorer med færre bivirkninger.

Efter at have opnået godkendelse fra South Egypt Cancer Institutes etiske komité vil 80 skjoldbruskkirtelkræftpatienter, der gennemgår skjoldbruskkirtelresektionskirurgier, blive inkluderet i undersøgelsen. Skriftlig informeret samtykke vil blive indhentet fra hver patient. Samtykkende patienter blev allokeret til en af to anæstesigrupper: labetalol-gruppe eller Dexmedetomidin-gruppe efter at være blevet vurderet for inklusions- og eksklusionskriterier.