Evaluering af Akut Astmaplejeprojektet

Undersøgelsesresultater kan bruges til at understøtte implementeringen af ​​en standardiseret ED klinisk pathway og relateret ED udbyder uddannelsesprogram i hele Ontario.

Specifikke mål:

• At evaluere effekten af ​​forløbet på patienter.
• At evaluere effekten af ​​forløbet på sundhedsudbydere.
• At evaluere den nemme implementering af stien.

Studere design:

• Observationel, pre-post-intervention undersøgelse design.
• Sammenligning mellem interventions- og kontrolsteder.
• Patient- og udbyderundersøgelser og udbyderens fokusgruppe efter intervention

Nøglekomponenter:

1. Præ- og post-interventionsdiagram abstraktion af nøgleelementer i processen med astmabehandling i ED-indstilling
2. Telefonundersøgelse efter intervention af patienter
3. Post-intervention selvadministreret undersøgelse af sundhedsudbydere
4. Fokusgruppe efter intervention

Metode:

Baggrund Ontario Respiratory Outcomes Research Network (ORORN) er ved at færdiggøre en Canadian Institutes of Health Research (CIHR)-finansieret undersøgelse om "Determinants of Regional Variation in Emergency Department Utilization and Hospitalizations for Astma in Ontario". Denne undersøgelse inkluderede detaljerede diagramabstraktioner om plejeprocessen i ED samt detaljerede telefonspørgeskemaer af voksne og børn, der blev præsenteret for ED'er til behandling af akut astma i et stratificeret udsnit af 14 hospitaler på tværs af Ontario mellem marts 2001 og februar 2002. Data er tilgængelige for over 5.000 ED-besøg. Det foreslås, at en række af disse steder kontaktes for at deltage i ED ACP. Et undersæt af data fra disse steder vil give baseline (før-intervention) data, og nogle eller alle interventions- og kontrolsteder for ED ACP kan vælges fra ORORN-undersøgelsesstederne. Dette ville minimere (eller potentielt eliminere) omkostningerne ved primær basisdataindsamling og fremskynde indsamling af post-interventionsdata i betragtning af lokaliteternes og forskningspersonalets kendskab til de tidligere undersøgelsesinstrumenter og protokol.

Udvælgelse af interventions- og kontrolsteder

Fem interventioner (Kingston General Hospital, Belleville General Hospital, Sudbury Regional Hospital, Renfrew Victoria Hospital og Lake of the Woods District Hospital [Kenora]) og 5 kontrolsteder (Prince Edward County Memorial Hospital, Lakeridge Hospital [Oshawa], St. Joseph's Hospital [Hamilton], Chatham District Hospital og Owen Sound District Hospital) blev udvalgt. For at sikre, at stederne er repræsentative for Ontario, vil steder blive udvalgt baseret på en stikprøveramme, der tager hensyn til:

• Hospitalets/samfundets størrelse og beliggenhed (by/landdistrikt, geografiske omgivelser)
• Omsorgsniveau (samfund/akademisk - tertiært/kvartært miljø)
• Indlæggelsesrater for astma hos voksne og børn
• Tilstedeværelse af lokale specialiserede astmatjenester
• Adgang til kvalitetsbaseline (præ-intervention) data fra ORORN ED-undersøgelsesdatabasen
• Sitets villighed til at deltage
• Placering af andre Astma-handlingsplan-initiativer, som kan forvirre eller blive forvirret af denne intervention

Tilfældeidentifikation inden for hver ED vil blive udført ved den metode, som ORORN brugte i et tidligere astma ED-studie. Dette indebærer gennemgang af ED-logbøger med indgivelse af klager, der potentielt tyder på astma ELLER elektronisk tilgængelige data om dispositionsdiagnoser for astma. Potentielt kvalificerede patienter vil blive kontaktet som beskrevet nedenfor for at opnå informeret samtykke.

ED-optegnelser (logbøger) fra deltagende hospitaler vil blive gennemgået af en lokal forskningsassistent i de foregående 24 til 72 timer på daglig basis (mandag til fredag). Patientjournaler med en hovedklage, der potentielt tyder på en akut astmaforværring, vil blive gennemgået for at fange alle patienter med en udskrivningsdiagnose på en akut forværring af astma. ED-journaler med følgende klager i logbogen vil blive gennemgået: astma, åndenød, hvæsen, hoste, trykken for brystet, åndedrætsbesvær. For at være berettiget skal dispositionsdiagnosen på ED-arket være astma. Patienter med en anamnese med astma, der viser sig af andre årsager end en akut forværring af astma (såsom receptfornyelse eller ikke-relateret klage), vil blive udelukket.

Kvalificerede patienter vil blive sendt:

1. Et introduktionsbrev (bilag A), der beskriver formålet med undersøgelsen og informerer dem om, at de vil blive kontaktet af en forskningsassistent inden for en uge efter deres præsentation på hospitalet og inviteret til at deltage i undersøgelsen og
2. En samtykkeerklæring (bilag B). Forskningsassistenten vil kontakte patienterne telefonisk for at indhente informeret samtykke. Et telefonisk kontaktark (bilag C) skitserer det script, der skal bruges af forskningsassistenten, når han taler med potentielle deltagere. Når samtykke er opnået, vil deltageren besvare et spørgeskema (telefonisk eller personligt). Spørgeskemaet vil blive indsat i en computeriseret udgave af en papirkopi (bilag D). Patientskemaet vil derefter blive abstraheret også ved hjælp af en computeriseret version af papirkopien (bilag E).

Hvis patienten gengiver sig til akutmodtagelsen inden for 14 dage efter første besøg, vil forskningsassistenten kontakte deltageren for at indhente samtykke igen. Ethvert besøg inden for 14 dages perioden vil blive betragtet som den samme episode, og der kræves ikke gentaget samtykke.

Pre-Intervention Chart Abstraktion

Pre-intervention diagram abstraktionsdata vil blive opnået fra enten:

1. ORORN ED-undersøgelsesdatabasen for websteder, der deltog i den tidligere ORORN-undersøgelse, som indeholder data om ED-besøg for voksne og pædiatriske mellem marts 2001 og februar 2002, ELLER
2. retrospektiv primær dataindsamling af ED-besøg for astma mellem marts 2001 og februar 2002 for udvalgte steder, der ikke deltog i det tidligere ORORN ED-studie, ved hjælp af ORORN-diagrammets abstraktionsværktøj (eller en forkortet revision ved brug af specifikke komponenter af dette værktøj). (BEMÆRK: Hvis dette er nødvendigt, skal forskerteamet og den rådgivende komité bestemme en passende forkortet tidsperiode til revision (f.eks. 3 måneder i stedet for hele 12 måneder) for at forblive inden for budgettet og overholde de fastsatte tidsfrister.)

Abstraktion af diagrammer efter intervention Post-interventionsdiagramabstraktionsdata vil blive opnået ved primær dataindsamling ved hjælp af ORORN-diagrammets abstraktionsværktøj (eller en forkortelse heraf).

Post-intervention Indsamling af administrative resultater Hospitalsindlæggelsesrater, genindlæggelsesrater og ED gentagne besøgsrater for astma og astma-relaterede tilstande (som defineret af OHA Report Cards) vil blive indhentet for hvert sted direkte eller fra nationale administrative databaser (CIHI, NACRS ). Henvisningssatser til lokale specialiserede tjenester vil blive indsamlet, hvor det er relevant og muligt i små samfund direkte fra den involverede samfundsressource.

Undersøgelse efter intervention af patienter Patienter, der er berettiget til at deltage, vil få tilsendt et introduktionsbrev, der beskriver formålet med undersøgelsen og en samtykkeerklæring. Efterfølgende vil potentielle deltagere blive kontaktet telefonisk af en forskningsmedarbejder. Efter at have indhentet informeret samtykke vil der blive foretaget et kort (max 5-10 minutter) telefoninterview. Et spørgeskema til dette formål vil blive udviklet, herunder dataelementer fra ORORNs regionale variationsundersøgelsesspørgeskema for at muliggøre sammenligninger. Det vil også inkludere, om patienten modtog undervisning eller henvisninger under deres ED-besøg, om de overholdt henvisninger, og spørgsmål vedrørende indvirkningen af ​​patientens besøg på deres astma-selvhåndteringsevner og selvtillid.

Post-intervention Selvadministreret undersøgelse af sundhedsudbydere Et udvalg af ED-sundhedsudbydere, der er involveret i leveringen af ​​aspekter af det kliniske forløb, vil blive kontaktet på hvert sted og inviteret til at udfylde en selvadministreret undersøgelse. Et spørgeskema til dette formål vil blive udviklet, som omfatter oplevet ændring i praksis, oplevet ændring i viden om anbefalet astmabehandling, oplevet nytte af forløbet, barrierer for forløbsimplementering og anbefalinger til forbedringer.

Post-intervention Fokusgruppe for stedsrepræsentanter

En post-intervention fokusgruppe med repræsentanter fra hvert deltagende sted vil blive indkaldt for at få yderligere indsigt i de stedspecifikke og aggregerede resultater og barrierer, der sandsynligvis ikke ville opstå uden den interaktion, der findes i en gruppe. Samlede data vil blive distribueret til alle websteder og webstedsspecifikke data til individuelle websteder. Fokusgruppen vil blive inviteret til:

• hjælpe med fortolkning af kvantitative fund;
• opnå opfattelser af projektresultater og virkninger;
• identificere projektets styrker, svagheder og anbefalinger;
• identificere løsninger relateret til projektimplementering; og
• skabe nye ideer.

Etiske overvejelser Denne undersøgelse er blevet godkendt af Queen's University Health Sciences og Tilknyttede Undervisningshospitals forskningsetiske råd (REB) (bilag F). Der søges også etik på alle deltagende sites. Dronningens indsendelse vil blive delt med websteder, og studiekoordinator vil bistå websteder, hvor det er nødvendigt, for at lette processen.

Der vil blive søgt adgang til journaler hos hver institution. Da denne undersøgelse involverer spørgeskemadata indsamlet ved interview, kan stress opstå som et resultat af opfattet pres for at besvare specifikke spørgsmål. Deltagerne vil under samtykkeprocessen blive informeret om, at deltagelse er frivillig, de kan vælge ikke at besvare specifikke spørgsmål og kan trække sig fra undersøgelsen til enhver tid uden at påvirke deres fremtidige lægebehandling. Patienthemmeligheden vil til enhver tid være sikret. Fortrolige individuelle identifikationsnumre vil blive tilfældigt genereret og sekventielt af det webbaserede dataindtastningssystem og brugt til at forbinde de abstraherede data og spørgeskemadata.

Privatlivsansvarlige er blevet kontaktet på hver af de deltagende websteder for at sikre, at protokollen opfylder webstedernes privatlivsprotokoller.

Potentielle resultatmål:

A. Paavirkning af pathway på patienter:

1. Indlæggelsesrate og liggetid
2. Varighed af ophold i ED
3. Tilbagefaldsfrekvens til ED for astma inden for 24 og 72 timer efter ED besøg
4. Selvrapporteret overholdelse med henvisning til specialiserede astmatjenester foretaget under indeks ED-besøg
5. Selvrapporteret astmakontrol og brug af selvledelsesstrategier (herunder brug af handlingsplan)

B. Vejens indvirkning på udbydere:

en. Brug af astmahåndteringsstrategier fremmet af ED ACP i. brug af objektiv måling af luftstrømshastigheder (PEFR eller spirometri) og gasudveksling (iltmætning, arterielle blodgasser) ii. typer af ordineret astmamedicin (bronkodilatatorer, kortikosteroider) ved ED og ved udskrivelse iii. ordineret medicin (IV vs. orale vs. inhalerede steroider; afmålt dosisinhalator (MDI) vs forstøvede bronkodilatatorer) iv. dokumentation af vurdering og undervisning i udstyrsteknik v. dokumentation af astmahandlingsplan tilrådighedsstillelse eller revision vi. form for astmaundervisning (f.eks. undgåelse af miljømæssige trigger, advarselstegn, medicinbrug) vii. opfølgende behandlingsanbefalinger eller henvisninger (AEC, Astmaklinik, Respirologisk Klinik, familielæge) b. Udnyttelse af specialiserede astmatjenester i. henvisningstal (#/år) til lokale AEC'er og astmaklinikker ii. typer af udbydere involveret i akut astmabehandling

C. Nem implementering af vejen/barrierer for implementering:

1. Andel af patienter indskrevet på ED ACP (samlet efter patientalderskategori og efter lægespeciale)
2. Forskelle i patientdemografi, lægedemografi, ugedag, tidspunkt på dagen mellem tilmeldte og ikke-indrullerede patienter
3. Opfattet nytte af vej (samlet set, efter sted og efter profession)