Evaluation des Asthma Care Projects der Notaufnahme

Die Studienergebnisse können verwendet werden, um die Implementierung eines standardisierten klinischen ED-Pfads und eines damit verbundenen Schulungsprogramms für ED-Anbieter in ganz Ontario zu unterstützen.

Bestimmte Ziele:

• Bewertung der Auswirkungen des Signalwegs auf Patienten.
• Bewertung der Auswirkungen des Pfads auf Gesundheitsdienstleister.
• Bewertung der Einfachheit der Implementierung des Pfades.

Studiendesign:

• Beobachtendes Studiendesign vor und nach der Intervention.
• Vergleich zwischen Interventions- und Kontrollstandorten.
• Patienten- und Anbieterbefragungen und Anbieter-Fokusgruppen nach der Intervention

Schlüsselkomponenten:

1. Prä- und Post-Interventionsdiagramm-Abstraktion von Schlüsselelementen des Prozesses der Asthmaversorgung in der Notaufnahme
2. Postinterventionelle telefonische Patientenbefragung
3. Selbstverwaltete Umfrage nach der Intervention bei Gesundheitsdienstleistern
4. Fokusgruppe nach der Intervention

Methodik:

Hintergrund Das Ontario Respiratory Outcomes Research Network (ORORN) führt eine vom Canadian Institute of Health Research (CIHR) finanzierte Studie zum Thema „Determinanten regionaler Unterschiede bei der Nutzung von Notaufnahmen und Krankenhauseinweisungen wegen Asthma in Ontario“ durch. Diese Studie umfasste detaillierte Diagrammabstraktionen zum Pflegeprozess in der Notaufnahme sowie detaillierte telefonische Fragebögen von Erwachsenen und Kindern, die sich zwischen März 2001 und Februar 2002 in einer stratifizierten Stichprobe von 14 Krankenhäusern in ganz Ontario in Notaufnahmen zur Behandlung von akutem Asthma vorstellten. Es sind Daten zu über 5.000 ED-Besuchen verfügbar. Es wird vorgeschlagen, dass eine Reihe dieser Standorte angesprochen werden, um sich an ED ACP zu beteiligen. Eine Teilmenge von Daten aus diesen Zentren wird Basisdaten (vor der Intervention) liefern, und einige oder alle Interventions- und Kontrollzentren für die ED ACP könnten aus den ORORN-Studienzentren ausgewählt werden. Dies würde die Kosten der primären Basisdatenerfassung minimieren (oder möglicherweise eliminieren) und die Erfassung von Postinterventionsdaten beschleunigen, da die Standorte und das Forschungspersonal mit den früheren Studieninstrumenten und dem Protokoll vertraut sind.

Auswahl von Interventions- und Kontrollstandorten

Fünf Interventionsstellen (Kingston General Hospital, Belleville General Hospital, Sudbury Regional Hospital, Renfrew Victoria Hospital und Lake of the Woods District Hospital [Kenora]) und 5 Kontrollstellen (Prince Edward County Memorial Hospital, Lakeridge Hospital [Oshawa], St. Joseph's). Hospital [Hamilton], Chatham District Hospital und Owen Sound District Hospital) ausgewählt. Um sicherzustellen, dass die Standorte für Ontario repräsentativ sind, werden die Standorte auf der Grundlage eines Stichprobenrahmens ausgewählt, der Folgendes berücksichtigt:

• Größe und Lage des Krankenhauses/der Gemeinde (städtisch/ländlich; geografische Lage)
• Pflegestufe (Gemeinschaft/akademisch – tertiär/quartär)
• Krankenhausaufenthaltsraten für Asthma bei Erwachsenen und Kindern
• Vorhandensein lokaler spezialisierter Asthmadienste
• Zugriff auf qualitativ hochwertige Baseline-Daten (vor der Intervention) aus der ORORN ED-Studiendatenbank
• Teilnahmebereitschaft des Standorts
• Standort anderer Asthma-Aktionsplan-Initiativen, die diese Intervention verwirren oder durch diese verwirren könnten

Die Fallidentifikation innerhalb jeder Notaufnahme wird nach der Methode durchgeführt, die von ORORN in einer früheren Asthma-ED-Studie verwendet wurde. Dies beinhaltet die Überprüfung von ED-Logbüchern mit Beschwerden, die möglicherweise auf Asthma hinweisen ODER elektronisch verfügbare Daten zu Dispositionsdiagnosen von Asthma. Potenziell in Frage kommende Patienten werden wie unten beschrieben angesprochen, um eine Einverständniserklärung einzuholen.

ED-Aufzeichnungen (Logbücher) aus teilnehmenden Krankenhäusern werden von einem lokalen Forschungsassistenten für die vorangegangenen 24 bis 72 Stunden täglich (Montag bis Freitag) überprüft. Patientenakten mit einer Hauptbeschwerde, die möglicherweise auf eine akute Asthma-Exazerbation hinweist, werden überprüft, um alle Patienten mit einer Entlassungsdiagnose einer akuten Asthma-Exazerbation zu erfassen. ED-Aufzeichnungen mit den folgenden Beschwerden im Logbuch werden überprüft: Asthma, Kurzatmigkeit, Keuchen, Husten, Engegefühl in der Brust, Atembeschwerden. Um förderfähig zu sein, muss die Dispositionsdiagnose auf dem ED-Blatt Asthma sein. Patienten mit Asthma in der Vorgeschichte, die aus anderen Gründen als einer akuten Exazerbation des Asthmas aufgetreten sind (z. B. Erneuerung der Verschreibung oder nicht damit zusammenhängende Beschwerden), werden ausgeschlossen.

Berechtigte Patienten werden angeschrieben:

1. Ein Einführungsschreiben (Anhang A), das den Zweck der Studie umreißt und sie darüber informiert, dass sie innerhalb einer Woche nach ihrer Vorstellung im Krankenhaus von einem Forschungsassistenten kontaktiert und zur Teilnahme an der Studie eingeladen werden
2. Ein Einwilligungsformular (Anhang B). Der Forschungsassistent wird die Patienten telefonisch kontaktieren, um eine Einverständniserklärung einzuholen. Ein telefonischer Kontaktbogen (Anhang C) skizziert das Skript, das der wissenschaftliche Mitarbeiter verwenden soll, wenn er mit potenziellen Teilnehmern spricht. Sobald die Zustimmung eingeholt wurde, beantwortet der Teilnehmer einen Fragebogen (telefonisch oder persönlich). Der Fragebogen wird in eine computerisierte Version einer Papierkopie eingegeben (Anhang D). Die Patientenakte wird dann auch unter Verwendung einer computergestützten Version der Papierkopie (Anhang E) abstrahiert.

Wenn sich der Patient innerhalb von 14 Tagen nach dem ersten Besuch erneut in der Notaufnahme vorstellt, wird der Forschungsassistent den Teilnehmer kontaktieren, um erneut seine Einwilligung einzuholen. Jeder Besuch innerhalb der 14-tägigen Frist wird als dieselbe Episode betrachtet und eine erneute Zustimmung ist nicht erforderlich.

Abstraktion des Diagramms vor der Intervention

Die Abstraktionsdaten der Prä-Interventionskarte werden erhalten von:

1. die ORORN-ED-Studiendatenbank für Zentren, die an der vorherigen ORORN-Studie teilgenommen haben, die Daten zu ED-Besuchen bei Erwachsenen und Kindern zwischen März 2001 und Februar 2002 enthält, ODER
2. Retrospektive Primärdatenerhebung von ED-Besuchen wegen Asthma zwischen März 2001 und Februar 2002 für ausgewählte Standorte, die nicht an der vorherigen ORORN-ED-Studie teilgenommen haben, unter Verwendung des ORORN-Diagramm-Abstraktionstools (oder eines abgekürzten Audits unter Verwendung spezifischer Komponenten dieses Tools). (HINWEIS: Wenn dies erforderlich ist, müssen das Forschungsteam und der Beratungsausschuss einen angemessenen verkürzten Zeitraum für die Prüfung festlegen (z. B. 3 Monate anstelle von vollen 12 Monaten), um innerhalb des Budgets zu bleiben und die Zielvorgaben einzuhalten.)

Post-Interventions-Diagrammabstraktion Post-Interventions-Diagrammabstraktionsdaten werden durch Primärdatenerhebung unter Verwendung des ORORN-Diagrammabstraktionswerkzeugs (oder einer Abkürzung davon) erhalten.

Erhebung von Verwaltungsergebnissen nach der Intervention Krankenhauseinweisungsraten, Wiederaufnahmeraten und Wiederholungsbesuchsraten in Notaufnahmen für Asthma und asthmabedingte Erkrankungen (wie in den OHA-Berichtskarten definiert) werden für jeden Standort direkt oder aus nationalen Verwaltungsdatenbanken (CIHI, NACRS ). Überweisungsquoten zu lokalen spezialisierten Diensten werden, wo relevant und möglich, in kleinen Gemeinden direkt von der betroffenen Gemeinderessource erhoben.

Patientenbefragung nach der Intervention Patienten, die für eine Teilnahme in Frage kommen, erhalten per Post ein Einführungsschreiben, in dem der Zweck der Studie dargelegt wird, sowie eine Einverständniserklärung. Anschließend werden potentielle Teilnehmer telefonisch von einem wissenschaftlichen Mitarbeiter kontaktiert. Nach Erhalt der Einverständniserklärung wird ein kurzes (maximal 5-10 Minuten) Telefoninterview durchgeführt. Zu diesem Zweck wird ein Fragebogen entwickelt, der Datenelemente aus dem Fragebogen der ORORN-Studie zu regionalen Variationen enthält, um Vergleiche zu ermöglichen. Es wird auch enthalten, ob der Patient während seines Besuchs in der Notaufnahme eine Schulung oder Überweisung erhalten hat, ob er den Überweisungen nachgekommen ist, und Fragen zu den Auswirkungen des Besuchs des Patienten auf seine Asthma-Selbstmanagementfähigkeiten und sein Selbstvertrauen.

Selbstverwaltete Umfrage nach der Intervention bei Gesundheitsdienstleistern Eine Stichprobe von ED-Gesundheitsdienstleistern, die an der Bereitstellung von Aspekten des klinischen Pfads beteiligt sind, wird an jedem Standort kontaktiert und eingeladen, an einer selbstverwalteten Umfrage teilzunehmen. Zu diesem Zweck wird ein Fragebogen entwickelt, der die wahrgenommene Änderung in der Praxis, die wahrgenommene Änderung des Wissens über die empfohlene Asthmabehandlung, den wahrgenommenen Nutzen des Behandlungspfads, Hindernisse für die Implementierung des Behandlungspfads und Empfehlungen zur Verbesserung umfasst.

Fokusgruppe der Standortvertreter nach der Intervention

Eine Fokusgruppe nach der Intervention mit Vertretern von jedem teilnehmenden Standort wird einberufen, um zusätzliche Einblicke in die standortspezifischen und aggregierten Ergebnisse und Hindernisse zu gewinnen, die ohne die in einer Gruppe gefundene Interaktion wahrscheinlich nicht auftreten würden. Aggregierte Daten werden an alle Standorte und standortspezifische Daten an einzelne Standorte verteilt. Die Fokusgruppe wird eingeladen zu:

• Unterstützung bei der Interpretation quantitativer Ergebnisse;
• Wahrnehmungen von Projektergebnissen und -auswirkungen erhalten;
• Projektstärken, -schwächen und -empfehlungen identifizieren;
• Lösungen im Zusammenhang mit der Projektumsetzung identifizieren; Und
• neue Ideen generieren.

Ethische Erwägungen Diese Studie wurde vom Research Ethics Board (REB) der Queen's University Health Sciences and Affiliated Teaching Hospital genehmigt (Anhang F). Ethik wird auch an allen teilnehmenden Standorten gesucht. Die Einreichung der Königin wird mit den Standorten geteilt, und der Studienkoordinator wird die Standorte bei Bedarf unterstützen, um den Prozess zu erleichtern.

Der Zugang zu Krankenakten wird von jeder Institution beantragt. Da es sich bei dieser Studie um Fragebogendaten handelt, die durch Interviews erhoben wurden, kann Stress als Folge des wahrgenommenen Drucks auftreten, bestimmte Fragen zu beantworten. Die Teilnehmer werden während des Zustimmungsverfahrens darüber informiert, dass die Teilnahme freiwillig ist, sie können bestimmte Fragen nicht beantworten und jederzeit von der Studie zurücktreten, ohne ihre zukünftige medizinische Versorgung zu beeinträchtigen. Das Patientengeheimnis wird jederzeit gewahrt. Vertrauliche individuelle Identifikationsnummern werden nach dem Zufallsprinzip und nacheinander durch das webbasierte Dateneingabesystem generiert und verwendet, um die abstrahierten Daten und die Fragebogendaten zu verknüpfen.

An jeder der teilnehmenden Sites wurden Datenschutzbeauftragte kontaktiert, um sicherzustellen, dass das Protokoll dem Datenschutzprotokoll der Site entspricht.

Mögliche Ergebnismessungen:

A. Auswirkung des Signalwegs auf Patienten:

1. Hospitalisierungsrate und Aufenthaltsdauer
2. Dauer des Aufenthalts in ED
3. Rückfallrate in die Notaufnahme wegen Asthma innerhalb von 24 und 72 Stunden nach dem Besuch der Notaufnahme
4. Selbstberichtete Adhärenz mit Überweisung an spezialisierte Asthmadienste während des Index-ED-Besuchs
5. Selbstberichtete Asthmakontrolle und Anwendung von Selbstmanagementstrategien (einschließlich Anwendung des Aktionsplans)

B. Auswirkung des Pfades auf Anbieter:

A. Anwendung von Asthma-Management-Strategien, die vom ED ACP gefördert werden i. Verwendung einer objektiven Messung der Atemflussraten (PEFR oder Spirometrie) und des Gasaustauschs (Sauerstoffsättigung, arterielle Blutgase) ii. Arten von verschriebenen Asthmamedikamenten (Bronchodilatatoren, Kortikosteroide) bei ED und bei der Entlassung iii. Art der verschriebenen Medikation (IV vs. orale vs. inhalative Steroide; Dosierinhalator (MDI) vs. vernebelte Bronchodilatatoren) iv. Dokumentation der Bewertung und Schulung der Gerätetechnik v. Dokumentation der Bereitstellung oder Überarbeitung des Asthma-Aktionsplans vi. Art der bereitgestellten Asthmaschulung (z. Vermeidung von Umweltauslösern, Warnzeichen, Medikamenteneinnahme) vii. Empfehlungen zur Nachsorge oder Überweisungen (AEC, Asthmaklinik, Klinik für Atemwegserkrankungen, Hausarzt) b. Inanspruchnahme spezialisierter Asthmadienste i. Überweisungsraten (Anzahl/Jahr) an lokale AECs und Asthmakliniken ii. Arten von Anbietern, die an der Notfallversorgung von Asthma beteiligt sind

C. Einfache Umsetzung des Pfades / Hindernisse bei der Umsetzung:

1. Anteil der Patienten, die in das ED ACP eingeschrieben sind (insgesamt, nach Alterskategorie der Patienten und nach Facharzt)
2. Unterschiede in Patientendaten, Ärztedaten, Wochentag, Tageszeit zwischen aufgenommenen und nicht aufgenommenen Patienten
3. Wahrgenommener Nutzen des Weges (insgesamt, nach Standort und nach Beruf)