Vyhodnocení projektu Oddělení akutní péče o astma

Výsledky studie mohou být použity k podpoře implementace standardizované klinické dráhy ED a souvisejícího vzdělávacího programu poskytovatelů ED v celém Ontariu.

Specifické cíle:

• Vyhodnotit dopad cesty na pacienty.
• Vyhodnotit dopad cesty na poskytovatele zdravotní péče.
• Vyhodnotit snadnost implementace cesty.

Studovat design:

• Návrh pozorovací studie před intervencí.
• Srovnání intervenčních a kontrolních míst.
• Průzkumy mezi pacienty a poskytovateli a cílová skupina poskytovatelů po intervenci

Klíčové komponenty:

1. Před a pointervenční schéma abstrakce klíčových prvků procesu péče o astma v prostředí ED
2. Pointervenční telefonický průzkum pacientů
3. Pointervenční samoobslužný průzkum u poskytovatelů zdravotní péče
4. Pointervenční fokusová skupina

Metodologie:

Souvislosti Síť Ontario Respiratory Outcomes Research Network (ORORN) dokončuje studii financovanou kanadskými instituty pro výzkum zdraví (CIHR) o „determinantech regionálních odchylek ve využití pohotovostního oddělení a hospitalizacích pro astma v Ontariu“. Tato studie zahrnovala podrobné grafové abstrakce procesu péče v ED a také podrobné telefonické dotazníky dospělých a dětí, kteří se dostavili na ED k léčbě akutního astmatu ve stratifikovaném vzorku 14 nemocnic v Ontariu v období od března 2001 do února 2002. Údaje jsou k dispozici o více než 5 000 návštěvách ED. Navrhuje se oslovit řadu těchto míst, aby se účastnily ED ACP. Podsoubor dat z těchto míst poskytne základní (před intervencí) data a některá nebo všechna intervenční a kontrolní místa pro ED ACP by mohla být vybrána z míst studie ORORN. To by minimalizovalo (nebo potenciálně eliminovalo) náklady na sběr primárních výchozích dat a urychlilo sběr dat po intervenci vzhledem k tomu, že místa a výzkumný personál znají předchozí studijní nástroje a protokol.

Výběr míst pro zásah a kontrolu

Pět intervenčních (Kingston General Hospital, Belleville General Hospital, Sudbury Regional Hospital, Renfrew Victoria Hospital a Lake of the Woods District Hospital [Kenora]) a 5 kontrolních míst (Princ Edward County Memorial Hospital, Lakeridge Hospital [Oshawa], St. Joseph's Byly vybrány nemocnice [Hamilton], Chatham District Hospital a Owen Sound District Hospital). Aby bylo zajištěno, že lokality jsou reprezentativní pro Ontario, budou lokality vybrány na základě vzorkování, které bere v úvahu:

• Velikost a umístění nemocnice/komunity (město/venkov, geografické prostředí)
• Úroveň péče (komunitní/akademická – terciární/kvartérní prostředí)
• Míra hospitalizace pro astma u dospělých a dětí
• Přítomnost místních specializovaných služeb pro astma
• Přístup ke kvalitním výchozím (předintervenčním) datům z databáze studie ORORN ED
• Ochota webu zúčastnit se
• Umístění dalších iniciativ Akčního plánu pro astma, které by mohly tento zásah zmást nebo být zmateny

Identifikace případu v rámci každé ED bude provedena metodou použitou ORORN v předchozí studii astmatu ED. To zahrnuje revizi záznamů ED obsahujících stížnosti potenciálně indikující astma NEBO elektronicky dostupná data o dispozičních diagnózách astmatu. Potenciálně způsobilí pacienti budou osloveni, jak je uvedeno níže, za účelem získání informovaného souhlasu.

Záznamy ED (logbooky) ze zúčastněných nemocnic budou denně (pondělí až pátek) kontrolovány místním výzkumným asistentem za předchozích 24 až 72 hodin. Budou přezkoumány záznamy pacientů s hlavní stížností, která by mohla naznačovat akutní exacerbaci astmatu, aby byly zachyceny všechny pacienty s propouštěcí diagnózou akutní exacerbace astmatu. Budou přezkoumány záznamy ED s následujícími stížnostmi v deníku: astma, dušnost, sípání, kašel, tlak na hrudi, potíže s dýcháním. Aby byla diagnóza způsobilá, na listu ED musí být astma. Pacienti s anamnézou astmatu projevujícího se z jiných důvodů než z akutní exacerbace astmatu (jako je obnovení předpisu nebo nesouvisející stížnosti) budou vyloučeni.

Způsobilí pacienti budou zasláni poštou:

1. Úvodní dopis (příloha A) popisující účel studie a informující je, že je do týdne od jejich prezentace v nemocnici kontaktuje výzkumný asistent a pozve je k účasti na studii a
2. Formulář souhlasu (příloha B). Výzkumný asistent bude kontaktovat pacienty telefonicky, aby získal informovaný souhlas. List s telefonním kontaktem (příloha C) obsahuje popis scénáře, který má asistent výzkumu použít, když mluví s potenciálními účastníky. Po obdržení souhlasu účastník odpoví na dotazník (telefonicky nebo osobně). Dotazník bude vložen do elektronické verze papírové kopie (příloha D). Pacientský diagram bude poté odebrán také pomocí počítačové verze papírové kopie (příloha E).

Pokud se pacient znovu dostaví na ED do 14 dnů od první návštěvy, výzkumný asistent bude účastníka kontaktovat, aby znovu získal souhlas. Jakákoli návštěva během 14denního období bude považována za stejnou epizodu a opakovaný souhlas nebude vyžadován.

Předintervenční graf abstrakce

Data abstrakce před zásahem z grafu budou získána buď z:

1. databázi studie ORORN ED pro místa, která se účastnila předchozí studie ORORN, která obsahuje údaje o návštěvách dospělých a dětí na ED mezi březnem 2001 a únorem 2002, NEBO
2. retrospektivní primární sběr dat o návštěvách ED pro astma mezi březnem 2001 a únorem 2002 na vybraných místech, která se neúčastnila předchozí studie ORORN ED, s využitím nástroje pro abstrakci grafu ORORN (nebo zkráceného auditu s použitím specifických součástí tohoto nástroje). (POZNÁMKA: Je-li to nutné, výzkumný tým a poradní výbor budou muset určit vhodné zkrácené časové období pro audit (např. 3 měsíce namísto celých 12 měsíců), aby zůstali v rámci rozpočtu a splnili cílové časové osy.)

Postintervenční abstrakce grafu Data pointervenční abstrakce grafu budou získána primárním sběrem dat pomocí nástroje ORORN abstrakce grafu (nebo jeho zkratky).

Pointervenční sběr administrativních výsledků Počet hospitalizací, četnost opětovného přijetí a četnost opakovaných návštěv ED pro astma a stavy související s astmatem (jak jsou definovány ve zprávách OHA) budou získány pro každé místo přímo nebo z národních administrativních databází (CIHI, NACRS ). Míry doporučení místních specializovaných služeb budou shromažďovány tam, kde je to relevantní a možné, v malých komunitách přímo z příslušných komunitních zdrojů.

Pointervenční průzkum pacientů Pacientům způsobilým k účasti bude zaslán úvodní dopis s uvedením účelu studie a formulář souhlasu. Následně budou potenciální účastníci telefonicky kontaktováni výzkumným pracovníkem. Po získání informovaného souhlasu bude proveden krátký (maximálně 5-10 minut) telefonický rozhovor. Pro tento účel bude vytvořen dotazník, včetně datových prvků z dotazníku studie regionálních variací ORORN, aby bylo možné srovnání. Bude také zahrnovat, zda byl pacient během návštěvy na ED edukován nebo doporučení, zda doporučení vyhověl, a otázky týkající se dopadu návštěvy pacienta na jeho dovednosti a sebevědomí v oblasti astmatu.

Pointervenční samoobslužný průzkum poskytovatelů zdravotní péče Vzorek poskytovatelů zdravotní péče na ED, kteří se podílejí na poskytování aspektů klinického postupu, bude kontaktován na každém místě a bude vyzván k dokončení průzkumu, který si sami spravují. Za tímto účelem bude vytvořen dotazník, který bude zahrnovat vnímanou změnu v praxi, vnímanou změnu ve znalostech doporučené léčby astmatu, vnímanou užitečnost cesty, překážky implementace cesty a doporučení pro zlepšení.

Focus Group zástupců míst po zásahu

Bude svolána pointervenční fokusní skupina zahrnující zástupce z každého zúčastněného místa, aby získala další vhled do specifických a souhrnných výsledků a bariér, které by se bez interakce nalezené ve skupině pravděpodobně neobjevily. Souhrnná data budou distribuována všem webům a data specifická pro jednotlivé weby jednotlivým webům. Fokusní skupina bude pozvána, aby:

• pomáhat s interpretací kvantitativních zjištění;
• získat představy o výsledcích a dopadech projektu;
• identifikovat silné a slabé stránky projektu a doporučení;
• identifikovat řešení související s realizací projektu; a
• vytvářet nové nápady.

Etická hlediska Tato studie byla schválena Etickou radou pro výzkum (REB) Queen's University Health Sciences a přidružené fakultní nemocnice (příloha F). Na všech zúčastněných místech se také hledá etika. Podání královny bude sdíleno s místy a koordinátor studie bude místům v případě potřeby pomáhat, aby proces usnadnil.

Přístup k lékařským záznamům bude požadován u každé instituce. Vzhledem k tomu, že tato studie zahrnuje dotazníková data shromážděná rozhovorem, může se objevit stres v důsledku vnímaného tlaku na zodpovězení konkrétních otázek. Účastníci budou během procesu souhlasu informováni, že účast je dobrovolná, mohou se rozhodnout neodpovídat na konkrétní otázky a mohou ze studie kdykoli odstoupit, aniž by to ovlivnilo jejich budoucí lékařskou péči. Důvěrnost pacienta bude vždy zajištěna. Důvěrná individuální identifikační čísla budou náhodně a sekvenčně generována webovým systémem zadávání dat a použita k propojení abstrahovaných údajů a údajů z dotazníku.

Na každém ze zúčastněných webů byli kontaktováni úředníci pro ochranu osobních údajů, aby se ujistili, že protokol splňuje protokol o ochraně osobních údajů webů.

Opatření potenciálního výsledku:

A. Vliv cesty na pacienty:

1. Míra hospitalizace a délka pobytu
2. Délka pobytu v ED
3. Míra relapsů na ED pro astma během 24 a 72 hodin od návštěvy ED
4. Samostatně hlášená adherence s doporučením ke specializovaným službám pro astma během návštěvy indexové ED
5. Vlastní kontrola astmatu a použití strategií sebeřízení (včetně použití akčního plánu)

B. Dopad cesty na poskytovatele:

A. Použití strategií zvládání astmatu propagovaných ED ACP i. použití objektivního měření rychlosti proudění vzduchu (PEFR nebo spirometrie) a výměny plynů (saturace kyslíkem, arteriální krevní plyny) ii. typy předepsaných léků na astma (bronchodilatancia, kortikosteroidy) při ED a po propuštění iii. cesta předepsané medikace (IV vs. perorální vs. inhalační steroidy; inhalátor s odměřenou dávkou (MDI) vs. nebulizované bronchodilatátory) iv. dokumentace hodnocení a výuky přístrojové techniky v. dokumentace poskytování nebo revize akčního plánu pro astma vi. typ poskytované edukace o astmatu (např. vyhýbání se spouštěcím faktorům prostředí, varovné signály, užívání léků) vii. doporučení nebo doporučení pro následnou péči (AEC, klinika astmatu, klinika respirologie, rodinný lékař) b. Využití specializovaných služeb pro astma i. počet doporučení (#/rok) na místní AEC a kliniky astmatu ii. typy poskytovatelů zapojených do pohotovostní péče o astma

C. Snadnost implementace cesty/překážky implementace:

1. Podíl pacientů zapsaných na ED ACP (celkově, podle věkové kategorie pacientů a podle specializace lékaře)
2. Rozdíly v demografických údajích pacientů, demografických údajích lékařů, dni v týdnu, denní době mezi pacienty zapsanými a nezapsanými
3. Vnímaná užitečnost cesty (celkově, podle místa a podle profese)