Valutazione del Progetto di Cura dell'Asma del Pronto Soccorso

I risultati dello studio possono essere utilizzati per supportare l'implementazione di un percorso clinico standardizzato per la DE e il relativo programma di formazione per i fornitori di DE in tutto l'Ontario.

Obiettivi specifici:

• Valutare l'impatto del percorso sui pazienti.
• Valutare l'impatto del percorso sugli operatori sanitari.
• Valutare la facilità di attuazione del percorso.

Disegno dello studio:

• Disegno dello studio osservazionale, pre-post-intervento.
• Confronto tra siti di intervento e di controllo.
• Sondaggi su pazienti e operatori e focus group degli operatori dopo l'intervento

Componenti chiave:

1. Astrazione del grafico pre e post intervento degli elementi chiave del processo di cura dell'asma in ambito PS
2. Indagine telefonica post-intervento sui pazienti
3. Indagine autosomministrata post-intervento degli operatori sanitari
4. Focus group post-intervento

Metodologia:

Contesto L'Ontario Respiratory Outcomes Research Network (ORORN) sta completando uno studio finanziato dal Canadian Institutes of Health Research (CIHR) sui "Determinanti della variazione regionale nell'utilizzo dei dipartimenti di emergenza e nei ricoveri per l'asma in Ontario". Questo studio includeva dettagliate astrazioni di grafici sul processo di cura nel pronto soccorso, nonché questionari telefonici dettagliati di adulti e bambini che si sono presentati ai pronto soccorso per il trattamento dell'asma acuto in un campione stratificato di 14 ospedali in tutto l'Ontario tra marzo 2001 e febbraio 2002. I dati sono disponibili su oltre 5.000 visite ED. Si propone di contattare alcuni di questi siti per partecipare a ED ACP. Un sottoinsieme di dati provenienti da questi siti fornirà dati di base (pre-intervento) e alcuni o tutti i siti di intervento e controllo per l'ED ACP potrebbero essere selezionati dai siti di studio ORORN. Ciò ridurrebbe al minimo (o potenzialmente eliminerebbe) i costi della raccolta dei dati di riferimento primari e accelererebbe la raccolta dei dati post-intervento data la familiarità dei siti e del personale di ricerca con gli strumenti e il protocollo di studio precedenti.

Selezione dei siti di intervento e di controllo

Cinque interventi (Kingston General Hospital, Belleville General Hospital, Sudbury Regional Hospital, Renfrew Victoria Hospital e Lake of the Woods District Hospital [Kenora]) e 5 siti di controllo (Prince Edward County Memorial Hospital, Lakeridge Hospital [Oshawa], St. Joseph's Hospital [Hamilton], Chatham District Hospital e Owen Sound District Hospital) sono stati selezionati. Per garantire che i siti siano rappresentativi dell'Ontario, i siti saranno selezionati sulla base di un quadro di campionamento che prende in considerazione:

• Dimensioni e ubicazione dell'ospedale/comunità (urbano/rurale; contesto geografico)
• Livello di assistenza (ambito comunitario/accademico-terziario/quaternario)
• Tassi di ospedalizzazione per asma negli adulti e nei bambini
• Presenza di servizi locali specializzati per l'asma
• Accesso a dati di riferimento di qualità (pre-intervento) dal database dello studio ORORN ED
• Disponibilità del sito a partecipare
• Ubicazione di altre iniziative del Piano d'azione per l'asma che potrebbero confondere o essere confuse da questo intervento

L'identificazione dei casi all'interno di ciascun ED verrà eseguita con il metodo utilizzato da ORORN in un precedente studio ED sull'asma. Ciò comporta la revisione dei registri ED di presentazione di reclami potenzialmente indicativi di asma OPPURE dati disponibili elettronicamente sulle diagnosi di predisposizione all'asma. I pazienti potenzialmente idonei verranno contattati come descritto di seguito per ottenere il consenso informato.

I registri ED (registri) degli ospedali partecipanti saranno esaminati da un assistente di ricerca locale per le precedenti 24-72 ore su base giornaliera (dal lunedì al venerdì). Le cartelle cliniche dei pazienti con un disturbo principale potenzialmente indicativo di un'esacerbazione acuta dell'asma saranno riviste per catturare tutti i pazienti con una diagnosi di dimissione di un'esacerbazione acuta dell'asma. Verranno esaminati i record ED con i seguenti reclami nel registro: asma, mancanza di respiro, respiro sibilante, tosse, oppressione toracica, difficoltà respiratorie. Per essere ammissibili la diagnosi di disposizione sul foglio ED deve essere asma. Saranno esclusi i pazienti con una storia di asma che si presenta per motivi diversi da una riacutizzazione acuta dell'asma (come il rinnovo della prescrizione o un reclamo non correlato).

I pazienti idonei verranno spediti:

1. Una lettera introduttiva (Appendice A) che delinei lo scopo dello studio e li informi che saranno contattati da un assistente di ricerca entro una settimana dalla loro presentazione all'ospedale e invitati a partecipare allo studio e
2. Un modulo di consenso (Appendice B). L'Assistente di ricerca contatterà telefonicamente i pazienti per ottenere il consenso informato. Un foglio di contatto telefonico (Appendice C) delinea il copione che deve essere utilizzato dall'assistente di ricerca quando parla con i potenziali partecipanti. Una volta ottenuto il consenso, il partecipante risponderà a un questionario (telefonicamente o di persona). Il questionario verrà inserito in una versione informatica di una copia cartacea (Appendice D). La cartella clinica del paziente verrà poi estratta anche utilizzando una versione informatica della copia cartacea (Appendice E).

Se il paziente si ripresenta all'ED entro 14 giorni dalla prima visita, l'assistente di ricerca contatterà il partecipante per ottenere nuovamente il consenso. Qualsiasi visita entro il periodo di 14 giorni sarà considerata lo stesso episodio e non sarà richiesto il consenso ripetuto.

Astrazione del grafico pre-intervento

I dati di astrazione del grafico pre-intervento saranno ottenuti da:

1. il database dello studio ORORN ED, per i siti che hanno partecipato al precedente studio ORORN, che contiene i dati sulle visite in pronto soccorso per adulti e bambini tra marzo 2001 e febbraio 2002, OPPURE
2. raccolta retrospettiva dei dati primari delle visite in pronto soccorso per l'asma tra marzo 2001 e febbraio 2002 per i siti selezionati che non hanno partecipato al precedente studio ORORN ED, utilizzando lo strumento di astrazione del grafico ORORN (o un audit abbreviato utilizzando componenti specifici di tale strumento). (NOTA: se ciò è necessario, il gruppo di ricerca e il comitato consultivo dovranno determinare un periodo di tempo abbreviato appropriato per l'audit (ad es. 3 mesi anziché 12 mesi interi) per rimanere nei limiti del budget e rispettare le tempistiche previste.)

Astrazione del grafico post-intervento I dati di astrazione del grafico post-intervento saranno ottenuti mediante raccolta di dati primari, utilizzando lo strumento di astrazione del grafico ORORN (o una sua abbreviazione).

Raccolta post-intervento degli esiti amministrativi I tassi di ospedalizzazione, i tassi di riammissione e i tassi di visite ripetute in PS per asma e condizioni correlate all'asma (come definito dalle Report Card dell'OHA) saranno ottenuti per ciascun centro direttamente o dai database amministrativi nazionali (CIHI, NACRS ). I tassi di rinvio ai servizi specializzati locali saranno raccolti ove pertinente e possibile nelle piccole comunità direttamente dalla risorsa della comunità coinvolta.

Sondaggio post-intervento sui pazienti Ai pazienti idonei a partecipare verrà inviata una lettera introduttiva che delinea lo scopo dello studio e un modulo di consenso. Successivamente, i potenziali partecipanti saranno contattati telefonicamente da un assegnista di ricerca. Dopo aver ottenuto il consenso informato, verrà effettuato un breve colloquio telefonico (massimo 5-10 minuti). Verrà sviluppato un questionario a tale scopo, inclusi elementi di dati del questionario di studio sulla variazione regionale ORORN per consentire i confronti. Includerà anche se il paziente ha ricevuto istruzione o rinvii durante la visita in PS, se ha rispettato i rinvii e domande riguardanti l'impatto della visita del paziente sulle capacità di autogestione e sulla fiducia nell'asma.

Indagine post-intervento autosomministrata sugli operatori sanitari Un campione di operatori sanitari in DE coinvolti nella fornitura di aspetti del percorso clinico sarà contattato in ogni sede e invitato a completare un sondaggio autosomministrato. Verrà sviluppato un questionario per questo scopo, per includere il cambiamento percepito nella pratica, il cambiamento percepito nella conoscenza della gestione dell'asma raccomandata, l'utilità percepita del percorso, le barriere all'implementazione del percorso e le raccomandazioni per il miglioramento.

Focus Group dei rappresentanti del sito post-intervento

Verrà convocato un focus group post-intervento che includerà rappresentanti di ciascun sito partecipante per ottenere ulteriori informazioni sui risultati specifici del sito e aggregati e sulle barriere che difficilmente emergerebbero senza l'interazione trovata in un gruppo. I dati aggregati verranno distribuiti a tutti i siti e i dati specifici del sito ai singoli siti. Il focus group sarà invitato a:

• assistere con l'interpretazione dei risultati quantitativi;
• ottenere percezioni dei risultati e degli impatti del progetto;
• identificare i punti di forza, i punti deboli e le raccomandazioni del progetto;
• identificare soluzioni relative all'implementazione del progetto; E
• generare nuove idee.

Considerazioni etiche Questo studio è stato approvato dal Research Ethics Board (REB) della Queen's University Health Sciences and Affiliated Teaching Hospital (Appendice F). L'etica è ricercata anche in tutti i siti partecipanti. La presentazione della regina sarà condivisa con i siti e il coordinatore dello studio assisterà i siti, ove necessario, per facilitare il processo.

L'accesso alle cartelle cliniche sarà richiesto a ciascuna istituzione. Poiché questo studio coinvolge i dati del questionario raccolti tramite intervista, lo stress può verificarsi a causa della pressione percepita per rispondere a domande specifiche. I partecipanti saranno informati durante il processo di consenso che la partecipazione è volontaria, possono scegliere di non rispondere a domande specifiche e possono ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza influire sulla loro futura assistenza medica. La riservatezza del paziente sarà garantita in ogni momento. I numeri di identificazione individuali riservati saranno generati casualmente e in sequenza dal sistema di inserimento dati basato sul web e utilizzati per collegare i dati estratti e i dati del questionario.

I responsabili della privacy sono stati contattati in ciascuno dei siti partecipanti per garantire che il protocollo soddisfi il protocollo sulla privacy dei siti.

Potenziali misure di risultato:

A. Impatto del percorso sui pazienti:

1. Tasso di ospedalizzazione e durata della degenza
2. Durata del soggiorno in ED
3. Tasso di ricaduta in pronto soccorso per asma, entro 24 e 72 ore dalla visita in pronto soccorso
4. Aderenza autodichiarata con rinvio a servizi specializzati per l'asma effettuati durante la visita indice in PS
5. Controllo dell'asma auto-riferito e uso di strategie di autogestione (incluso l'uso di un piano d'azione)

B. Impatto del percorso sui fornitori:

UN. Uso delle strategie di gestione dell'asma promosse dall'ED ACP i. uso di misurazioni obiettive delle velocità del flusso aereo (PEFR o spirometria) e degli scambi gassosi (saturazione dell'ossigeno, gas del sangue arterioso) ii. tipi di farmaci per l'asma prescritti (broncodilatatori, corticosteroidi) in PS e alla dimissione iii. via dei farmaci prescritti (steroidi EV vs orali vs inalatori; inalatore predosato (MDI) vs broncodilatatori nebulizzati) iv. documentazione della valutazione e insegnamento della tecnica del dispositivo v. documentazione della fornitura o revisione del piano d'azione per l'asma vi. tipo di educazione sull'asma fornita (ad es. evitamento di fattori scatenanti ambientali, segnali di pericolo, uso di farmaci) vii. raccomandazioni per le cure di follow-up o rinvii (AEC, Asthma Clinic, Respirology Clinic, medico di famiglia) b. Utilizzo di servizi specializzati per l'asma i. tassi di riferimento (#/anno) agli AEC locali e alle cliniche per l'asma ii. tipi di fornitori coinvolti nella cura dell'asma di emergenza

C. Facilità di attuazione del percorso/Ostacoli all'attuazione:

1. Percentuale di pazienti arruolati nell'ED ACP (complessivo, per categoria di età del paziente e per specialità del medico)
2. Differenze nei dati demografici dei pazienti, dati demografici dei medici, giorno della settimana, ora del giorno tra pazienti arruolati e non arruolati
3. Utilità percepita del percorso (complessivo, per sito e per professione)