Brug af natriumstibogluconat som behandling for leishmaniasis

Leishmaniasis er en protozosygdom, der overføres af sandfluer og er endemisk i mange dele af verden, herunder Central- og Sydamerika, Europa, Sydvestasien, Afrika og Mellemøsten. Inficerede mennesker kan udvikle kutan (gammel eller ny verden), mukokutan (ny verden) eller visceral leishmaniasis. Sygdommen er en medicinsk trussel for militærsoldater i endemiske områder og i øjeblikket en væsentlig årsag til sygelighed hos soldater udsendt til Mellemøsten og en komplikation af militærøvelser i Panama, Honduras og Sydamerika. Sodium stibogluconate (SSG) er et Investigational New Drug (IND) produkt, der har været i brug af Department of Defense (DoD) i over 20 år til behandling af kutan, slimhinde og visceral leishmaniasis. Det primære formål med denne protokol er at behandle laboratoriebekræftet leishmaniasis med SSG 20mg/kg/d intravenøst ​​(IV) i 10 dage eller 20 dage; visceral leishmaniasis vil blive behandlet med SSG 20mg/kg/d IV i 28 dage som en anden behandlingslinje for dem, der svigtende eller intolerante over for Ambisome; og mucosal leishmaniasis vil blive behandlet med SSG 20mg/kg/d IV i 28 dage. Forsøgspersonerne vil blive overvåget dagligt, og resultatet måles ved afslutningen af ​​behandlingen ved graden af ​​heling af kutane læsioner eller opløsning af laboratorieabnormiteter og symptomer i tilfælde af slimhinde og visceral leishmaniasis.

Pentavalente antimonium (Pentostam, Glaxo Smith Kline, Storbritannien) er blevet brugt til at behandle leishmaniasis i mere end 50 år. Dette lægemiddel er ikke blevet godkendt til kommerciel brug i USA, sandsynligvis på grund af begrænset kommerciel omsættelighed. På verdensplan og inden for DoD er der stor erfaring og brug af Pentostam til behandling af leishmaniasis. SSG er et pentavalent antimon (Sb) kompleksbundet til et kulhydrat, hvis nøjagtige struktur og virkningsmekanisme ikke er kendt. Det leveres som en 100 mg antimon/ml opløsning, der indeholder et konserveringsmiddel, m-chlorcresol. Nyrerne udskiller det meste af dosis inden for 24 timer. I 1984 anbefalede Verdenssundhedsorganisationen, at den daglige dosis af antimon til behandling af visceral leishmaniasis skulle øges til 20 mg/kg/dag. Et randomiseret kontrolleret forsøg med 40 forsøgspersoner med amerikansk, New World, kutan leishmaniasis (ACL) fandt 100% helbredelsesrater med 20 mg/kg/dag Sb i 20 dage, men kun en 76% helbredelse ved 10 mg/kg/dag i 10 dage var brugt. En sammenligning af tre behandlingsskemaer hos 36 forsøgspersoner med CL (enkelt hurtig infusion, kontinuerlig 24 timers infusion eller hver ottende time doser) fandt ingen fordel i forhold til at bruge én gang daglig dosering. En gennemgang af de kontrollerede forsøg med SSG konkluderer, at et anbefalet behandlingsforløb er 20 mg/kg/dag uden øvre dosisgrænse i 20 dage for CL og 20 mg/kg/dag i 28 dage for visceral eller mukokutan leishmaniasis. Pentostam® indlægssedlen foreslår, at der anvendes 10-20 mg/kg/dag med en maksimal dosis på 850 mg i minimum 20 dage; baseret på erfaringer fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC) og Walter Reed Army Medical Center (WRAMC) og deres praksisretningslinjer, anvendes 20 mg/kg/dag uden øvre dosisgrænse. I denne protokol vil der ikke være nogen øvre grænse for dosis. WRAMC offentliggjorde for nylig deres CL-behandlingserfaring primært i New World leishmaniasis, hvor de sammenlignede SSG 20 mg/kg i 10 eller 20 dage og fandt, at 100 % af frivillige i 10-dagesgruppen var helbredt. I denne undersøgelse var 15% Leishmania major-infektioner. Sammenlignelige resultater forventes for Old World leishmaniasis baseret på klinisk erfaring og aktuel litteratur.

Detaljerede toksicitetsdata for dosis på 20 mg/kg/dag er givet af flere undersøgelser. Procentdele fra WRAMC-oplevelsen er inkluderet her. Subjektive muskuloskeletale plager er almindelige (58%), såvel som forhøjede hepatocellulære (67%) og pancreas enzymniveauer (97%) og uspecifikke elektrokardiogram (EKG) ændringer (T-bølgeændringer). Disse bivirkninger er normalt reversible, og ingen dødsfald er blevet forbundet med SSG på WRAMC. Andre toksiske virkninger af SSG omfatter hovedpine (22%), udslæt (9%), trombocytopeni, depression af forskellige hæmatologiske cellelinjer (44%), flebitis, anafylaksi, betændelse omkring læsioner og forbigående hoste efter infusion. Andre associerede symptomer omfatter anoreksi, utilpashed, myalgi, mavesmerter, hovedpine, sløvhed, svedtendens, svimmelhed, rødmen i ansigtet, indledende forværring af hudlæsioner, epistaxis, gulsot og perifer neuropati. I vores ovennævnte 10 versus 20 dages undersøgelse blev bivirkningerne (AE) signifikant reduceret i kohorten, der modtog de 10 dage, versus 20 med myalgier hos 42 % (versus 68 %), med mindre kemisk pancreatitis og færre hæmatologiske parameterforstyrrelser. Angioødem under SSG-infusion er for nylig blevet beskrevet hos to forsøgspersoner på WRAMC. Begge forsøgspersoner reagerede hurtigt på benadrylbehandling uden komplikationer. Begge forsøgspersoner blev efterfølgende hudtestet med SSG intradermalt for overfølsomhed, og den ene reagerede.

Alternative varmeterapier er blevet brugt til succesfuld behandling af CL. Laboratorieundersøgelser viste, at Leishmania-infektion er følsom over for varme. Forskellige former for varmepåføring i human CL har vist varierende effektivitet. TTI Thermomed™-enheden er i øjeblikket U.S. Food and Drug Administration (FDA), sektion 510-K godkendt til brug i behandlingen af ​​CL. Denne enhed bruger lokaliseret aktuelle feltradiofrekvens. Andre terapier, der kan være effektive til behandling af CL, omfatter topisk paromomycin og oral fluconazol.