Natriumstiboglukonaatin käyttö leishmaniaasin hoidossa

Leishmaniaasi on hiekkakärpästen välittämä alkueläintauti, joka on endeeminen monissa osissa maailmaa, mukaan lukien Keski- ja Etelä-Amerikassa, Euroopassa, Lounais-Aasiassa, Afrikassa ja Lähi-idässä. Tartunnan saaneille ihmisille voi kehittyä ihon (vanha tai uusi maailma), mukokutaaninen (uusi maailma) tai viskeraalinen leishmaniaasi. Sairaus on lääketieteellinen uhka endeemisille alueille lähetetyille sotilassotilaille ja tällä hetkellä Lähi-itään lähetettyjen sotilaiden sairastuvuuden suurin syy ja komplikaatio sotilasharjoituksissa Panamassa, Hondurasissa ja Etelä-Amerikassa. Natriumstiboglukonaatti (SSG) on uusi tutkimus (IND) -tuote, jota puolustusministeriö (DoD) on käyttänyt yli 20 vuoden ajan ihon, limakalvojen ja sisäelinten leishmaniaasin hoitoon. Tämän protokollan ensisijainen tavoite on hoitaa laboratoriossa vahvistettua leishmaniaasia SSG:llä 20 mg/kg/d suonensisäisesti (IV) 10 päivän tai 20 päivän ajan; viskeraalista leishmaniaasia hoidetaan SSG:llä 20 mg/kg/d IV 28 päivän ajan toisena hoitolinjana niille, jotka eivät saa Ambisomea tai eivät siedä sitä; ja limakalvon leishmaniaasia hoidetaan SSG:llä 20 mg/kg/d IV 28 päivän ajan. Koehenkilöitä seurataan päivittäin ja tulos mitataan hoidon lopussa ihovaurioiden paranemisasteen tai laboratoriopoikkeavuuksien ja oireiden häviämisen perusteella limakalvojen ja sisäelinten leishmaniaasin tapauksessa.

Pentavalentteja antimonilääkkeitä (Pentostam, Glaxo Smith Kline, Iso-Britannia) on käytetty leishmaniaasin hoitoon yli 50 vuoden ajan. Tätä lääkettä ei ole lisensoitu kaupalliseen käyttöön Yhdysvalloissa, mikä johtuu todennäköisesti rajoitetusta kaupallisesta markkinoitavuudesta. Maailmanlaajuisesti ja DoD:n sisällä on paljon kokemusta ja Pentostamin käyttöä leishmaniaasin hoidossa. SSG on viisiarvoinen antimoni (Sb), joka on kompleksoitunut hiilihydraattiin, jonka tarkkaa rakennetta ja vaikutusmekanismia ei tunneta. Se toimitetaan 100 mg:n antimoni/ml liuoksena, joka sisältää säilöntäainetta, m-kloorikresolia. Munuaiset erittävät suurimman osan annoksesta 24 tunnin kuluessa. Vuonna 1984 Maailman terveysjärjestö suositteli, että viskeraalisen leishmaniaasin hoidossa käytettävä antimoniannos nostetaan 20 mg/kg/vrk. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa 40 koehenkilöllä, joilla oli amerikkalainen, New World, iholeishmaniaasi (ACL), havaittiin 100 % parantuminen annoksella 20 mg/kg/vrk Sb 20 päivän ajan, mutta vain 76 % parantuminen, jos 10 mg/kg/vrk 10 päivän ajan. käytettiin. Kolmen hoito-ohjelman vertailu 36 potilaalla, joilla oli CL (yksi nopea infuusio, jatkuva 24 tunnin infuusio tai kahdeksan tunnin välein annettavat annokset), ei löytänyt mitään hyötyä verrattuna kerran päivässä tapahtuvaan annostukseen. SSG:n kontrolloitujen kokeiden katsauksessa päätellään, että suositeltu hoitojakso on 20 mg/kg/vrk ilman ylärajaa annokselle 20 päivän ajan CL:n ja 20 mg/kg/vrk 28 päivän ajan viskeraalisen tai mukokutaanisen leishmaniaasin tapauksessa. Pentostam®-pakkausseloste ehdottaa, että käytetään 10-20 mg/kg/vrk ja enimmäisannos 850 mg vähintään 20 päivän ajan; Kuitenkin Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ja Walter Reed Army Medical Centerin (WRAMC) kokemuksen ja niiden käytännön ohjeiden perusteella käytetään 20 mg/kg/vrk ilman ylärajaa. Tässä protokollassa annoksella ei ole ylärajaa. WRAMC julkaisi äskettäin CL-hoitokokemuksensa ensisijaisesti uuden maailman leishmaniaasissa vertaamalla SSG:tä 20 mg/kg 10 tai 20 päivän ajan ja havaitsi, että 100 % vapaaehtoisista 10 päivän ryhmässä oli parantunut. Tässä tutkimuksessa 15 % oli suuria Leishmania-infektioita. Vertailukelpoisia tuloksia vanhan maailman leishmaniaasista odotetaan kliinisen kokemuksen ja nykyisen kirjallisuuden perusteella.

Yksityiskohtaiset toksisuustiedot 20 mg/kg/vrk-annoksesta on saatu useista tutkimuksista. Prosentit WRAMC-kokemuksesta sisältyvät tähän. Subjektiiviset tuki- ja liikuntaelinten vaivat ovat yleisiä (58 %), kohonneet maksasolujen (67 %) ja haiman entsyymitasot (97 %) sekä epäspesifiset EKG-muutokset (T-aallon muutokset). Nämä sivuvaikutukset ovat yleensä palautuvia, eikä SSG:hen ole liittynyt kuolemantapauksia WRAMC:ssa. Muita SSG-toksisia vaikutuksia ovat päänsärky (22 %), ihottuma (9 %), trombosytopenia, erilaisten hematologisten solulinjojen lama (44 %), flebiitti, anafylaksia, tulehdus leesioiden ympärillä ja ohimenevä yskä infuusion jälkeen. Muita liittyviä oireita ovat ruokahaluttomuus, huonovointisuus, lihaskipu, vatsakipu, päänsärky, letargia, hikoilu, huimaus, kasvojen punoitus, ihovaurioiden paheneminen, nenäverenvuoto, keltaisuus ja perifeerinen neuropatia. Yllä mainitussa 10 vs. 20 päivää -tutkimuksessamme haittatapahtumat (AE) vähenivät merkittävästi kohortissa, joka sai 10 päivää verrattuna 20:een, joilla oli lihaskipuja 42 %:lla (versus 68 %), ja hematologisten parametrien häiriöitä esiintyi vähemmän. Angioedeemaa SSG-infuusion aikana on äskettäin kuvattu kahdella koehenkilöllä WRAMC:ssa. Molemmat koehenkilöt reagoivat nopeasti benadryylihoitoon ilman komplikaatioita. Molemmille koehenkilöille tehtiin sen jälkeen ihotesti SSG:llä intradermaalisesti yliherkkyyden varalta ja yksi reagoi.

Vaihtoehtoisia lämpöhoitoja on käytetty menestyksekkäästi CL:n hoitoon. Laboratoriotutkimus osoitti, että Leishmania-infektio on herkkä lämmölle. Erilaiset lämmön käyttömuodot ihmisen CL:ssä ovat osoittaneet vaihtelevaa tehokkuutta. TTI Thermomed™ -laite on tällä hetkellä Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) pykälä 510-K, joka on hyväksytty käytettäväksi CL:n hoidossa. Tämä laite käyttää paikallista nykyistä radiotaajuutta. Muita hoitoja, jotka voivat olla tehokkaita CL:n hoidossa, ovat paikallinen paromomysiini ja oraalinen flukonatsoli.