Uso de estibogluconato de sodio como tratamiento para la leishmaniasis

La leishmaniasis es una enfermedad protozoaria transmitida por flebótomos y es endémica en muchas partes del mundo, incluidas América Central y del Sur, Europa, el suroeste de Asia, África y Oriente Medio. Los seres humanos infectados pueden desarrollar leishmaniasis cutánea (Viejo o Nuevo Mundo), mucocutánea (Nuevo Mundo) o visceral. La enfermedad es una amenaza médica para los soldados militares asignados a áreas endémicas y actualmente una causa importante de morbilidad en los soldados desplegados en el Medio Oriente y una complicación de los ejercicios militares en Panamá, Honduras y América del Sur. El estibogluconato de sodio (SSG) es un nuevo fármaco en investigación (IND) que el Departamento de Defensa (DoD) ha estado utilizando durante más de 20 años para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral. El objetivo principal de este protocolo es tratar la leishmaniasis confirmada por laboratorio con 20 mg/kg/d de SSG por vía intravenosa (IV) durante 10 días o 20 días; la leishmaniasis visceral se tratará con SSG 20 mg/kg/d IV durante 28 días como una segunda línea de terapia para aquellos que no toleran o fracasan con Ambisome; y la leishmaniasis mucosa se tratará con SSG 20 mg/kg/d IV durante 28 días. Los sujetos serán monitoreados diariamente y el resultado medido al final de la terapia por el grado de curación de las lesiones cutáneas o la resolución de las anomalías y síntomas de laboratorio en el caso de la leishmaniasis mucosa y visceral.

Los antimoniales pentavalentes (Pentostam, Glaxo Smith Kline, Reino Unido) se han utilizado para tratar la leishmaniasis durante más de 50 años. Este medicamento no ha sido autorizado para uso comercial en los Estados Unidos, probablemente debido a su comercialización comercial limitada. En todo el mundo y dentro del Departamento de Defensa, hay mucha experiencia y uso de Pentostam para el tratamiento de la leishmaniasis. SSG es un antimonio pentavalente (Sb) complejado con un carbohidrato cuya estructura exacta y mecanismo de acción no se conocen. Se proporciona como una solución de 100 mg de antimonio/ml que contiene un conservante, m-clorocresol. Los riñones excretan la mayor parte de la dosis en 24 horas. En 1984, la Organización Mundial de la Salud recomendó aumentar la dosis diaria de antimonio en el tratamiento de la leishmaniasis visceral a 20 mg/kg/día. Un ensayo controlado aleatorizado de 40 sujetos con leishmaniasis cutánea (LCA) americana y del Nuevo Mundo encontró tasas de curación del 100 % con 20 mg/kg/día de Sb durante 20 días, pero solo una curación del 76 % con 10 mg/kg/día durante 10 días se utilizó. Una comparación de tres programas de tratamiento en 36 sujetos con CL (infusión rápida única, infusión continua de 24 horas o dosis cada ocho horas) no encontró ninguna ventaja sobre el uso de una dosis diaria. Una revisión de los ensayos controlados de SSG concluye que un curso de tratamiento recomendado es de 20 mg/kg/día sin límite máximo de dosis durante 20 días para CL y 20 mg/kg/día durante 28 días para leishmaniasis visceral o mucocutánea. El prospecto de Pentostam® sugiere que se usen 10-20 mg/kg/día con una dosis máxima de 850 mg durante un mínimo de 20 días; sin embargo, según la experiencia de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Centro Médico del Ejército Walter Reed (WRAMC) y sus pautas de práctica, se usan 20 mg/kg/día sin límite máximo de dosis. En este protocolo no habrá límite superior a la dosis. WRAMC publicó recientemente su experiencia de tratamiento de CL principalmente en la leishmaniasis del Nuevo Mundo comparando SSG 20 mg/kg durante 10 o 20 días y descubrió que el 100 % de los voluntarios en el grupo de 10 días se curaron. En este estudio, el 15% fueron infecciones por Leishmania mayor. Se esperan resultados comparables para la leishmaniasis del Viejo Mundo en base a la experiencia clínica y la literatura actual.

Varios estudios proporcionan datos detallados de toxicidad para la dosis de 20 mg/kg/día. Los porcentajes de la experiencia WRAMC se incluyen aquí. Las quejas musculoesqueléticas subjetivas son comunes (58%), así como niveles elevados de enzimas hepatocelulares (67%) y pancreáticas (97%) y cambios en el electrocardiograma (EKG) no específicos (cambios en la onda T). Estos efectos secundarios suelen ser reversibles y no se han asociado muertes con SSG en WRAMC. Otros efectos tóxicos de la SSG incluyen dolor de cabeza (22 %), erupción cutánea (9 %), trombocitopenia, depresión de varias líneas celulares hematológicas (44 %), flebitis, anafilaxia, inflamación alrededor de las lesiones y tos transitoria después de la infusión. Otros síntomas asociados incluyen anorexia, malestar, mialgia, dolor abdominal, dolor de cabeza, letargo, sudoración, vértigo, enrojecimiento facial, empeoramiento inicial de las lesiones cutáneas, epistaxis, ictericia y neuropatía periférica. En nuestro estudio de 10 frente a 20 días mencionado anteriormente, los eventos adversos (EA) se redujeron significativamente en la cohorte que recibió los 10 días frente a 20 con mialgias en el 42 % (frente al 68 %), con menos pancreatitis química y menos trastornos de parámetros hematológicos. El angioedema durante la infusión de SSG se ha descrito recientemente en dos sujetos en WRAMC. Ambos sujetos respondieron rápidamente al tratamiento con benadryl sin complicaciones. Posteriormente, a ambos sujetos se les realizó una prueba cutánea con SSG por vía intradérmica para determinar la hipersensibilidad y uno reaccionó.

Se han utilizado terapias de calor alternativas para tratar con éxito la CL. La investigación de laboratorio mostró que la infección por Leishmania es sensible al calor. Varias formas de aplicación de calor en CL humana han mostrado una eficacia variable. El dispositivo TTI Thermomed™ cuenta actualmente con la aprobación de la Sección 510-K de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para su uso en el tratamiento de CL. Este dispositivo utiliza radiofrecuencia de campo de corriente localizada. Otras terapias que pueden ser efectivas para tratar CL incluyen paromomicina tópica y fluconazol oral.