Uso de estibogluconato de sódio como tratamento para leishmaniose

A leishmaniose é uma doença protozoária transmitida por flebotomíneos e é endêmica em muitas partes do mundo, incluindo América Central e do Sul, Europa, Sudoeste da Ásia, África e Oriente Médio. Humanos infectados podem desenvolver leishmaniose cutânea (Velho ou Novo Mundo), mucocutânea (Novo Mundo) ou visceral. A doença é uma ameaça médica para soldados militares designados para áreas endêmicas e atualmente uma das principais causas de morbidade em soldados destacados para o Oriente Médio e uma complicação de exercícios militares no Panamá, Honduras e América do Sul. O estibogluconato de sódio (SSG) é um novo medicamento em investigação (IND) usado pelo Departamento de Defesa (DoD) há mais de 20 anos para o tratamento da leishmaniose cutânea, mucosa e visceral. O objetivo primário deste protocolo é tratar a leishmaniose confirmada laboratorialmente com SSG 20mg/kg/d por via intravenosa (IV) por 10 dias ou 20 dias; a leishmaniose visceral será tratada com SSG 20mg/kg/d IV por 28 dias como uma segunda linha de terapia para aqueles que falham ou são intolerantes ao Ambisome; e leishmaniose mucosa serão tratados com SSG 20mg/kg/d IV por 28 dias. Os indivíduos serão monitorados diariamente e os resultados medidos no final da terapia pelo grau de cicatrização das lesões cutâneas ou resolução de anormalidades laboratoriais e sintomas no caso de leishmaniose mucosa e visceral.

Os antimoniais pentavalentes (Pentostam, Glaxo Smith Kline, Reino Unido) têm sido usados ​​no tratamento da leishmaniose há mais de 50 anos. Este medicamento não foi licenciado para uso comercial nos Estados Unidos, provavelmente devido à comercialização limitada. Em todo o mundo e dentro do DoD, há muita experiência e uso do Pentostam para o tratamento da leishmaniose. SSG é um antimônio pentavalente (Sb) complexado a um carboidrato cuja estrutura exata e mecanismo de ação não são conhecidos. É fornecido como uma solução de 100 mg de antimônio/mL que contém um conservante, m-clorocresol. Os rins excretam a maior parte da dose em 24 horas. Em 1984, a Organização Mundial da Saúde recomendou o aumento da dose diária de antimônio no tratamento da leishmaniose visceral para 20 mg/kg/dia. Um estudo controlado randomizado de 40 indivíduos com leishmaniose cutânea (LCA) americana do Novo Mundo encontrou taxas de cura de 100% com 20 mg/kg/dia Sb por 20 dias, mas apenas 76% de cura se 10 mg/kg/dia por 10 dias foi usado. Uma comparação de três esquemas de tratamento em 36 indivíduos com CL (infusão rápida única, infusão contínua de 24 horas ou doses a cada oito horas) não encontrou nenhuma vantagem sobre o uso de uma dose diária. Uma revisão dos estudos controlados de SSG conclui que um curso de terapia recomendado é de 20 mg/kg/dia sem limite superior de dose por 20 dias para LC e 20 mg/kg/dia por 28 dias para leishmaniose visceral ou mucocutânea. A bula do Pentostam® sugere o uso de 10-20 mg/kg/dia com dose máxima de 850 mg por no mínimo 20 dias; no entanto, com base na experiência dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e do Walter Reed Army Medical Center (WRAMC) e suas diretrizes práticas, é usado 20 mg/kg/dia sem limite máximo de dosagem. Neste protocolo não haverá limite superior para a dose. WRAMC publicou recentemente sua experiência de tratamento de CL principalmente na leishmaniose do Novo Mundo comparando SSG 20 mg/kg por 10 ou 20 dias e descobriu que 100% dos voluntários no grupo de 10 dias foram curados. Neste estudo, 15% eram infecções por Leishmania major. Resultados comparáveis ​​são esperados para a leishmaniose do Velho Mundo com base na experiência clínica e na literatura atual.

Dados detalhados de toxicidade para a dose de 20 mg/kg/dia são fornecidos por vários estudos. As porcentagens da experiência do WRAMC estão incluídas aqui. Queixas musculoesqueléticas subjetivas são comuns (58%), bem como níveis elevados de enzimas hepatocelulares (67%) e pancreáticas (97%) e alterações inespecíficas do eletrocardiograma (ECG) (alterações da onda T). Esses efeitos colaterais são geralmente reversíveis e nenhuma morte foi associada ao SSG no WRAMC. Outros efeitos tóxicos do SSG incluem dor de cabeça (22%), erupção cutânea (9%), trombocitopenia, depressão de várias linhagens de células hematológicas (44%), flebite, anafilaxia, inflamação ao redor das lesões e tosse transitória após a infusão. Outros sintomas associados incluem anorexia, mal-estar, mialgia, dor abdominal, cefaléia, letargia, sudorese, vertigem, rubor facial, piora inicial das lesões cutâneas, epistaxe, icterícia e neuropatia periférica. Em nosso estudo de 10 dias versus 20 dias mencionado acima, os eventos adversos (EA) diminuíram significativamente na coorte que recebeu os 10 dias versus 20 com mialgias em 42% (versus 68%), com menos pancreatite química e menos distúrbios de parâmetros hematológicos. Angioedema durante a infusão de SSG foi recentemente descrito em dois indivíduos no WRAMC. Ambos os indivíduos responderam rapidamente ao tratamento com benadryl sem complicações. Ambos os indivíduos foram posteriormente testados na pele com SSG por via intradérmica para hipersensibilidade e um reagiu.

Terapias de calor alternativas têm sido usadas para tratar com sucesso CL. A investigação laboratorial mostrou que a infecção por Leishmania é sensível ao calor. Várias formas de aplicação de calor em CL humano mostraram eficácia variável. O dispositivo TTI Thermomed™ é atualmente aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, seção 510-K, para uso no tratamento de LC. Este dispositivo usa radiofrequência de campo de corrente localizada. Outras terapias que podem ser eficazes no tratamento da LC incluem paromomicina tópica e fluconazol oral.