Zastosowanie stiboglukonianu sodu w leczeniu leiszmaniozy

Leiszmanioza jest chorobą pierwotniakową przenoszoną przez moskity piaskowe i występuje endemicznie w wielu częściach świata, w tym w Ameryce Środkowej i Południowej, Europie, Azji Południowo-Zachodniej, Afryce i na Bliskim Wschodzie. Zainfekowani ludzie mogą rozwinąć skórną (Stary lub Nowy Świat), śluzówkowo-skórną (Nowy Świat) lub trzewną leiszmaniozę. Choroba jest zagrożeniem medycznym dla żołnierzy wojska skierowanych na tereny endemiczne, a obecnie jest główną przyczyną zachorowań wśród żołnierzy rozmieszczonych na Bliskim Wschodzie oraz powikłaniem ćwiczeń wojskowych w Panamie, Hondurasie i Ameryce Południowej. Stiboglukonian sodu (SSG) jest nowym lekiem badawczym (IND), który jest używany przez Departament Obrony (DoD) od ponad 20 lat w leczeniu leiszmaniozy skóry, błon śluzowych i trzewnych. Głównym celem tego protokołu jest leczenie potwierdzonej laboratoryjnie leiszmaniozy za pomocą SSG w dawce 20 mg/kg/d dożylnie (IV) przez 10 dni lub 20 dni; leiszmanioza trzewna będzie leczona SSG w dawce 20mg/kg/d dożylnie przez 28 dni jako druga linia terapii dla osób, które nie tolerują lub nie tolerują Ambisome; i leiszmanioza błony śluzowej będą leczeni SSG 20 mg/kg/d IV przez 28 dni. Pacjenci będą monitorowani codziennie, a wyniki będą mierzone pod koniec terapii na podstawie stopnia wygojenia zmian skórnych lub ustąpienia nieprawidłowości i objawów laboratoryjnych w przypadku leiszmaniozy błon śluzowych i trzewnych.

Antymoniały pięciowartościowe (Pentostam, Glaxo Smith Kline, Wielka Brytania) są stosowane w leczeniu leiszmaniozy od ponad 50 lat. Ten lek nie został dopuszczony do użytku komercyjnego w Stanach Zjednoczonych, prawdopodobnie z powodu ograniczonej zbywalności komercyjnej. Na całym świecie iw DoD istnieje duże doświadczenie i stosowanie Pentostamu w leczeniu leiszmaniozy. SSG to pięciowartościowy antymon (Sb) skompleksowany z węglowodanem, którego dokładna struktura i mechanizm działania nie są znane. Jest on dostarczany w postaci roztworu 100 mg antymonu/ml, który zawiera środek konserwujący, m-chlorokrezol. Nerki wydalają większość dawki w ciągu 24 godzin. W 1984 roku Światowa Organizacja Zdrowia zaleciła zwiększenie dziennej dawki antymonu w leczeniu leiszmaniozy trzewnej do 20 mg/kg/dobę. Randomizowane kontrolowane badanie z udziałem 40 pacjentów z amerykańską leiszmaniozą skórną (ACL) z Nowego Świata wykazało 100% wyleczeń przy dawce 20 mg/kg/dzień Sb przez 20 dni, ale tylko 76% wyleczenia przy dawce 10 mg/kg/dzień przez 10 dni zastosowano. Porównanie trzech schematów leczenia u 36 pacjentów z CL (pojedyncza szybka infuzja, ciągła infuzja 24-godzinna lub dawki co osiem godzin) nie wykazało przewagi nad stosowaniem dawki raz na dobę. Z przeglądu kontrolowanych badań SSG wynika, że ​​zalecany cykl leczenia wynosi 20 mg/kg/dobę bez górnej granicy dawki przez 20 dni w przypadku CL i 20 mg/kg/dobę przez 28 dni w przypadku leiszmaniozy trzewnej lub śluzówkowo-skórnej. W ulotce dołączonej do opakowania Pentostamu® sugeruje się stosowanie 10-20 mg/kg/dobę z maksymalną dawką 850 mg przez minimum 20 dni; jednak w oparciu o doświadczenia Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) i Walter Reed Army Medical Center (WRAMC) oraz ich wytyczne dotyczące praktyki, stosuje się 20 mg / kg / dzień bez górnej granicy dawkowania. W tym protokole nie będzie górnego limitu dawki. WRAMC niedawno opublikowało swoje doświadczenie w leczeniu CL, głównie w leiszmaniozie z Nowego Świata, porównując SSG 20 mg/kg przez 10 lub 20 dni i stwierdziło, że 100% ochotników w grupie 10-dniowej zostało wyleczonych. W tym badaniu 15% stanowiły poważne zakażenia Leishmania. Porównywalnych wyników oczekuje się dla leiszmaniozy Starego Świata w oparciu o doświadczenie kliniczne i aktualną literaturę.

Szczegółowe dane dotyczące toksyczności dawki 20 mg/kg mc./dobę pochodzą z kilku badań. Procenty z doświadczenia WRAMC są tutaj uwzględnione. Częste są subiektywne dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego (58%), jak również podwyższone poziomy enzymów wątrobowokomórkowych (67%) i trzustkowych (97%) oraz niespecyficzne zmiany elektrokardiogramu (EKG) (zmiany załamka T). Te działania niepożądane są zwykle odwracalne, a podczas WRAMC nie odnotowano żadnych zgonów związanych z SSG. Inne efekty toksyczne SSG obejmują ból głowy (22%), wysypkę (9%), małopłytkowość, depresję różnych hematologicznych linii komórkowych (44%), zapalenie żył, anafilaksję, stany zapalne wokół zmian chorobowych i przejściowy kaszel po infuzji. Inne towarzyszące objawy obejmują anoreksję, złe samopoczucie, bóle mięśni, bóle brzucha, bóle głowy, letarg, pocenie się, zawroty głowy, zaczerwienienie twarzy, początkowe pogorszenie zmian skórnych, krwawienie z nosa, żółtaczkę i neuropatię obwodową. W naszym wyżej wspomnianym badaniu 10 w porównaniu z 20 dniami zdarzenia niepożądane (AE) były znacząco zmniejszone w kohorcie otrzymującej 10 dni w porównaniu z 20 z bólami mięśni u 42% (w porównaniu z 68%), z mniejszą liczbą chemicznych zapaleń trzustki i mniejszą liczbą zaburzeń parametrów hematologicznych. Obrzęk naczynioruchowy podczas wlewu SSG został ostatnio opisany u dwóch pacjentów w WRAMC. Obaj pacjenci szybko zareagowali na leczenie benadrylem bez powikłań. Obaj badani zostali następnie poddani śródskórnemu testowi skórnemu z SSG na nadwrażliwość i jeden z nich zareagował.

Do skutecznego leczenia CL zastosowano alternatywne terapie ciepłem. Badania laboratoryjne wykazały, że infekcja Leishmania jest wrażliwa na ciepło. Różne formy stosowania ciepła w ludzkim CL wykazały zmienną skuteczność. Urządzenie TTI Thermomed™ jest obecnie zatwierdzone przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA), sekcja 510-K, do użytku w leczeniu CL. To urządzenie wykorzystuje lokalną częstotliwość radiową pola prądu. Inne terapie, które mogą być skuteczne w leczeniu CL, obejmują miejscową paromomycynę i doustny flukonazol.