Použití stiboglukonátu sodného jako léčba leishmaniózy

Leishmanióza je protozoální onemocnění přenášené písečnými muškami a je endemické v mnoha částech světa, včetně Střední a Jižní Ameriky, Evropy, jihozápadní Asie, Afriky a Středního východu. U infikovaných lidí se může vyvinout kožní (Starý nebo Nový svět), mukokutánní (Nový svět) nebo viscerální leishmanióza. Nemoc je zdravotní hrozbou pro vojenské vojáky přidělené v endemických oblastech a v současnosti je hlavní příčinou nemocnosti vojáků nasazených na Blízkém východě a komplikací vojenských cvičení v Panamě, Hondurasu a Jižní Americe. Stiboglukonát sodný (SSG) je nový léčivý přípravek (IND), který používá ministerstvo obrany (DoD) již více než 20 let k léčbě kožní, slizniční a viscerální leishmaniózy. Primárním cílem tohoto protokolu je léčit laboratorně potvrzenou leishmaniózu pomocí SSG 20 mg/kg/den intravenózně (IV) po dobu 10 dnů nebo 20 dnů; viscerální leishmanióza bude léčena SSG 20 mg/kg/d IV po dobu 28 dnů jako druhá linie terapie pro ty, kteří selhávají nebo netolerují Ambisome; a slizniční leishmanióza bude léčena SSG 20 mg/kg/d IV po dobu 28 dnů. Subjekty budou denně monitorovány a výsledek bude měřen na konci terapie stupněm hojení kožních lézí nebo vyřešením laboratorních abnormalit a symptomů v případě slizniční a viscerální leishmaniózy.

Pětimocné antimoniká (Pentostam, Glaxo Smith Kline, Spojené království) se používají k léčbě leishmaniózy již více než 50 let. Tento lék nebyl licencován pro komerční použití ve Spojených státech, pravděpodobně kvůli omezené komerční prodejnosti. Celosvětově i v rámci ministerstva obrany existuje velké množství zkušeností a použití Pentostamu pro léčbu leishmaniózy. SSG je pětimocný antimon (Sb) v komplexu s uhlohydrátem, jehož přesná struktura a mechanismus účinku nejsou známy. Je poskytován jako roztok 100 mg antimonu/ml, který obsahuje konzervační látku, m-chlorkresol. Ledviny vyloučí většinu dávky do 24 hodin. V roce 1984 doporučila Světová zdravotnická organizace denní dávku antimonu při léčbě viscerální leishmaniózy zvýšit na 20 mg/kg/den. Randomizovaná kontrolovaná studie u 40 subjektů s americkou kožní leishmaniózou (ACL) z Nového světa zjistila 100% míru vyléčení s 20 mg/kg/den Sb po dobu 20 dnů, ale pouze 76% vyléčení, pokud 10 mg/kg/den po dobu 10 dnů byl použit. Srovnání tří schémat léčby u 36 subjektů s CL (jednorázová rychlá infuze, kontinuální 24hodinová infuze nebo dávky každých osm hodin) nezjistilo žádnou výhodu oproti použití dávkování jednou denně. Přehled kontrolovaných studií SSG dospěl k závěru, že doporučená léčba je 20 mg/kg/den bez horní hranice dávky po dobu 20 dnů pro CL a 20 mg/kg/den po dobu 28 dnů pro viscerální nebo mukokutánní leishmaniózu. Příbalový leták Pentostamu® doporučuje používat 10-20 mg/kg/den s maximální dávkou 850 mg po dobu minimálně 20 dnů; nicméně na základě zkušeností Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a Walter Reed Army Medical Center (WRAMC) a jejich praktických pokynů se používá 20 mg/kg/den bez horní hranice dávkování. V tomto protokolu nebude žádná horní hranice dávky. WRAMC nedávno publikoval své zkušenosti s léčbou CL primárně u leishmaniózy z Nového světa, když porovnával SSG 20 mg/kg po dobu 10 nebo 20 dnů a zjistil, že 100 % dobrovolníků v 10denní skupině bylo vyléčeno. V této studii bylo 15 % z hlavních infekcí Leishmania. Na základě klinických zkušeností a současné literatury se u leishmaniózy Starého světa očekávají srovnatelné výsledky.

Podrobné údaje o toxicitě pro dávku 20 mg/kg/den poskytuje několik studií. Zde jsou zahrnuta procenta ze zkušenosti WRAMC. Časté jsou subjektivní muskuloskeletální potíže (58 %), stejně jako zvýšené hladiny hepatocelulárních (67 %) a pankreatických enzymů (97 %) a nespecifické změny na elektrokardiogramu (EKG) (změny vlny T). Tyto vedlejší účinky jsou obvykle reverzibilní a ve WRAMC nebyla s SSG spojena žádná úmrtí. Mezi další toxické účinky SSG patří bolest hlavy (22 %), vyrážka (9 %), trombocytopenie, deprese různých hematologických buněčných linií (44 %), flebitida, anafylaxe, zánět kolem lézí a přechodný kašel po infuzi. Další přidružené symptomy zahrnují anorexii, malátnost, myalgii, bolest břicha, bolest hlavy, letargii, pocení, vertigo, zčervenání obličeje, počáteční zhoršení kožních lézí, epistaxi, žloutenku a periferní neuropatii. V naší výše uvedené 10denní versus 20denní studii byly nežádoucí příhody (AE) významně sníženy u kohorty dostávající 10 dní oproti 20 s myalgiemi u 42 % (proti 68 %), s menším výskytem chemické pankreatitidy a menším počtem poruch hematologických parametrů. Angioedém během infuze SSG byl nedávno popsán u dvou subjektů na WRAMC. Oba subjekty rychle reagovaly na léčbu benadrylem bez komplikací. Oba subjekty byly následně kožní testovány pomocí SSG intradermálně na přecitlivělost a jeden reagoval.

K úspěšné léčbě CL byly použity alternativní tepelné terapie. Laboratorní vyšetření ukázalo, že infekce Leishmania je citlivá na teplo. Různé formy aplikace tepla v lidském CL prokázaly různou účinnost. Zařízení TTI Thermomed™ je v současnosti US Food and Drug Administration (FDA), sekce 510-K povolená pro použití při léčbě CL. Toto zařízení používá lokalizovanou aktuální polní rádiovou frekvenci. Mezi další terapie, které mohou být účinné pro léčbu CL, patří topický paromomycin a perorální flukonazol.