Induktion af fødsel med oxytocin: Hvornår skal oxytocin holdes?

Oxytocin er det mest almindelige middel, der bruges til at fremkalde og forstærke fødsel. Oxytocininjektion er godkendt af Food and Drug Administration til påbegyndelse eller forbedring af livmoderkontraktioner for at opnå vaginal levering. Det bruges til at fremkalde fødsel og stimulere eller forstærke fødsel.

Forholdet mellem oxytocin og dets receptor er afgørende for at opnå tilstrækkelig livmoderaktivitet og dermed fremkalde aktiv fødsel. På grund af dette meget afbalancerede forhold eksisterer der et spørgsmål om det optimale regime for administration af oxytocin til induktion af veer og om hvor længe man skal fortsætte med oxytocin, når den aktive fødsel begynder. Noget litteratur tyder på, at en gang i den aktive fase af fødslen kan oxytocin seponeres uden at ændre forløbet af fødslen. Formålet med denne undersøgelse er at bestemme, om der er en øget hastighed af kejsersnit hos kvinder, der gennemgår induktion af fødsel, når oxytocin seponeres i den aktive fase af fødslen.

Blair-Bell var den første, der i 1909 demonstrerede den uterotoniske virkning af posterior hypofyseekstrakter ved en kejsersnit. Siden da har oxytocin, syntetiseret af du Vigneaud et al., været mest almindeligt anvendt til induktion af fødsel. Oxytocin (OT) er et polypeptidhormon, syntetiseret i hypothalamus og i reproduktive væv under graviditet.

Oxytocin stimulerer livmoderkontraktion ved mekanismer, der involverer aktivering af receptor-opererede calciumkanaler. Calciumafhængig phosphorylering af myosin udløser interaktionen mellem myosin og actin-underenheder i hele livmoderen, hvilket fører til sammentrækninger.

Under fødslen og fødslen er forholdet mellem oxytocin og dets receptor afgørende for at opnå tilstrækkelige uteruskontraktioner og dermed aktiv fødsel. Hvis få receptorer er til stede, som det ses i en tidlig graviditet, kræves der en stor mængde OT til sammentrækninger. Det modsatte er tilfældet ved terminsgraviditet. OT-binding til dets receptor er meget vigtig, fordi overskydende doser af OT ikke er produktive og kan have uønskede virkninger.

Brugen af ​​OT kan forårsage hyperstimulering (overdrevne sammentrækninger, der fører til unormale føtale hjertefrekvensmønstre), selv når det anvendes i passende doser. Ikke desto mindre kan induktion af fødsel med OT være gavnlig til at reducere forekomsten af ​​langvarig fødsel og efterfølgende kejsersnit uden at øge perinatal morbiditet eller dødelighed.

I øjeblikket varierer OT-protokollerne på tværs af hospitaler. Både lav- og højdosisregimer som skitseret af American College of Obstetrician and Gynecologists er passende til induktion af fødsel. På vores facilitet startes intravenøs OT med 1-2 millienheder pr. minut og øges med 2 millienheder hvert 15. minut, indtil der opnås normal progression af fødslen, normalt ved 150-300 Montevideo-enheder på kontraktionsmonitoren. Lavdosisregimer med mindre hyppige stigninger i dosis er forbundet med nedsat hyperstimulering. Brug af højdosis oxytocin har imidlertid ikke vist sig at øge forekomsten af ​​fødselskvælning eller perinatal morbiditet.

Som nævnt i undersøgelsesforslaget udføres den foreslåede forsøgsarm i øjeblikket ikke som patient i henhold til oxytocin-retningslinjerne på vores institution. En undersøgelse fra Israel fandt ingen forskel i graviditetsresultater med den foreslåede brug af oxytocin. Selvom vi er opmærksomme på en udbyder, der stopper oxytocin-dryppen, når patienten er i aktiv fødsel, er dette ikke en almindeligt udført procedure på vores institution. Vi er ikke bekendt med andre institutioner, der anvender ovenstående.

Vi foreslår at udføre et prospektivt randomiseret kontrolforsøg for at sammenligne frekvensen af ​​kejsersnit hos kvinder, hvor OT seponeres, når den aktive fødsel begynder (5 cm udvidelse), sammenlignet med kvinder, hvor OT fortsættes på et vedligeholdelsesniveau i henhold til den sædvanlige protokol.

En undersøgelsesgruppe vil følge en oxytocinprotokol, som er trinvis indtil 5 cm udvidelse og derefter bibeholdes på samme niveau under hele fødslen. Den anden arm vil følge en oxytocinprotokol, der også er inkrementel, men afbrydes derefter, når livmoderhalsen er 5 cm. Det primære resultat vil være antallet af kejsersnit mellem grupperne. Grupper vil blive stratificeret efter paritet (nullipær vs. multiparøs). Sekundære resultater, der skal evalueres, vil omfatte varigheden af ​​fødslen, føtale hjertefrekvensabnormiteter og hyppigheden af ​​uterin hyperstimulering, maternelle og neonatale resultater.

Baseret på vores prøvestørrelsesberegning vil vi have brug for mindst 160 patienter i hver arm af undersøgelsen for at finde en stigning i kejsersnitsfødselsraten fra 25 % til 40 % hos kvinder, der gennemgår induktion af fødsel, hvor oxytocin seponeres, når den aktive fase arbejdskraft begynder. Denne prøvestørrelsesberegning bruger en potens på 80 % og et alfaniveau (statistisk signifikans) på 0,05. Baseline for kejsersnit i USA er 25-30%. Vi valgte 40 % som en signifikant øget frekvens af CS, da denne frekvens ville repræsentere en 60 % stigning i CS fra basislinjerisikoen i befolkningen.

Vi leder efter en forskel i kejsersnit mellem forsøgsarmen og vedligeholdelsesarmen. Evaluering af dataene som en ækvivalensundersøgelse (ingen forskel mellem interventionerne) ville øge den nødvendige stikprøvestørrelse til undersøgelsen markant. Med vores nuværende prøvestørrelsesberegning, hvis der ikke findes en kejsersnitsfrekvensforskel mellem grupperne (hvilket betyder, at seponering af oxytocin ikke er ringere end vedligeholdelsesanvendelse af oxytocin under aktiv fødsel), kan vi konstatere, at vores data ikke understøtter en signifikant stigning ( 60 % stigning) i risikoen for kejsersnit, når man reducerer mængden af ​​oxytocin, der bruges til induktion af fødsel.

Det er ikke muligt at blinde udbydere, sygeplejersker eller patienter for undersøgelsens arm, da oxytocininfusioner skal titreres, og doseringsniveauet er vigtigt for at håndtere fødslen. Dette vil være en intention om at behandle analyse.

Beslutningen om at udføre en kejsersnit vil være i henhold til standard obstetriske indikationer og vil i sidste ende blive besluttet af den behandlende læge, uanset behandlingstildeling. Obstetriske kriterier er på plads for at udføre kejsersnit. Den behandlende læge kan til enhver tid genstarte oxytocinet hos patienter, der oprindeligt blev tildelt oxytocin-seponeringsarmen.