Indukcja porodu za pomocą oksytocyny: kiedy należy trzymać oksytocynę?

Oksytocyna jest najczęstszym środkiem stosowanym do wywoływania i zwiększania porodu. Wstrzyknięcie oksytocyny zostało zatwierdzone przez Food and Drug Administration do inicjowania lub poprawy skurczów macicy w celu uzyskania porodu drogą pochwową. Służy do wywoływania porodu i stymulowania lub wzmacniania porodu.

Związek oksytocyny z jej receptorem jest kluczowy dla uzyskania odpowiedniej aktywności macicy, a tym samym wywołania aktywnego porodu. Ze względu na tę bardzo zrównoważoną zależność, istnieje pytanie o optymalny schemat podawania oksytocyny do indukcji porodu oraz o to, jak długo kontynuować oksytocynę po rozpoczęciu aktywnego porodu. Niektóre publikacje sugerują, że w aktywnej fazie porodu oksytocynę można odstawić bez zmiany przebiegu porodu. Celem tego badania jest ustalenie, czy istnieje zwiększona częstość cięć cesarskich u kobiet poddawanych indukcji porodu, gdy oksytocyna jest odstawiana w aktywnej fazie porodu.

Blair-Bell był pierwszym, który w 1909 roku zademonstrował działanie tonizujące macicę ekstraktów z tylnego płata przysadki podczas cesarskiego cięcia. Od tego czasu oksytocyna, syntetyzowana przez du Vigneaud i wsp., była najczęściej stosowana do indukcji porodu. Oksytocyna (OT) jest hormonem polipeptydowym syntetyzowanym w podwzgórzu i tkankach rozrodczych podczas ciąży.

Oksytocyna stymuluje skurcze macicy poprzez mechanizmy polegające na aktywacji kanałów wapniowych sterowanych przez receptory. Zależna od wapnia fosforylacja miozyny wyzwala interakcję podjednostek miozyny i aktyny w całej macicy, prowadząc do skurczów.

Podczas porodu związek między oksytocyną a jej receptorem ma kluczowe znaczenie dla uzyskania odpowiednich skurczów macicy, a tym samym aktywnego porodu. Jeśli obecnych jest niewiele receptorów, jak widać we wczesnej ciąży, do skurczów wymagana jest duża ilość OT. Inaczej jest w przypadku ciąży donoszonej. Wiązanie OT z jego receptorem jest bardzo ważne, ponieważ nadmierne dawki OT nie są produktywne i mogą mieć niepożądane skutki.

Stosowanie OT może powodować hiperstymulację (nadmierne skurcze prowadzące do nieprawidłowego rytmu serca płodu), nawet jeśli jest stosowane w odpowiednich dawkach. Niemniej jednak indukcja porodu za pomocą OT może być korzystna w zmniejszaniu częstości występowania przedłużonego porodu i następującego po nim cięcia cesarskiego bez zwiększania chorobowości lub śmiertelności okołoporodowej.

Obecnie protokoły OT różnią się w poszczególnych szpitalach. Do indukcji porodu odpowiednie są zarówno schematy podawania małych, jak i dużych dawek, zgodnie z wytycznymi American College of Obstetrician and Gynecologists. W naszej placówce dożylny OT rozpoczyna się od 1-2 milijednostek na minutę i zwiększa się o 2 milijednostki co 15 minut, aż do uzyskania prawidłowego przebiegu porodu, zwykle na poziomie 150-300 jednostek Montevideo na monitorze skurczów. Schematy stosowania małych dawek z rzadszym zwiększaniem dawki są związane ze zmniejszoną hiperstymulacją. Jednak nie stwierdzono, aby stosowanie dużych dawek oksytocyny zwiększało częstość zamartwicy porodowej lub zachorowalności okołoporodowej.

Jak wspomniano w propozycji badania, proponowane ramię eksperymentalne nie jest obecnie wykonywane jako pacjent z wytycznymi dotyczącymi oksytocyny w naszej instytucji. Jedno badanie z Izraela nie wykazało różnicy w wynikach ciąży przy proponowanym zastosowaniu oksytocyny. Chociaż wiemy, że jeden dostawca zatrzymuje kroplówkę z oksytocyną, gdy pacjentka jest w trakcie aktywnego porodu, nie jest to często wykonywana procedura w naszej placówce. Nie są nam znane inne instytucje stosujące powyższe.

Proponujemy przeprowadzenie prospektywnego randomizowanego badania kontrolnego w celu porównania częstości cięć cesarskich u kobiet, u których przerwano OT po rozpoczęciu aktywnego porodu (5 cm rozwarcia) z kobietami, u których OT jest kontynuowane na poziomie podtrzymującym zgodnie ze zwykłym protokołem.

Jedna grupa badana będzie stosować protokół podawania oksytocyny, który jest zwiększany aż do 5 cm rozwarcia, a następnie utrzymywany na tym samym poziomie przez cały czas porodu. Drugie ramię będzie postępować zgodnie z protokołem oksytocyny, również stopniowo, ale następnie przerwanym, gdy szyjka macicy osiągnie 5 cm. Podstawowym wynikiem będzie odsetek cięć cesarskich między grupami. Grupy zostaną podzielone według parzystości (nieródki vs. wieloródki). Drugorzędowe wyniki, które należy ocenić, będą obejmować czas trwania porodu, zaburzenia rytmu serca płodu i częstość hiperstymulacji macicy, wyniki matki i noworodka.

W oparciu o nasze obliczenia wielkości próby, będziemy potrzebować co najmniej 160 pacjentek w każdym ramieniu badania, aby stwierdzić wzrost częstości cięć cesarskich z 25% do 40% u kobiet poddawanych indukcji porodu, w których oksytocyna jest odstawiana po fazie aktywnej zaczyna się praca. To obliczenie wielkości próby wykorzystuje moc 80% i poziom alfa (istotność statystyczna) równy 0,05. Wyjściowy wskaźnik cesarskiego cięcia w USA wynosi 25-30%. Wybraliśmy 40% jako znacząco zwiększony wskaźnik CS, ponieważ wskaźnik ten oznaczałby 60% wzrost CS w stosunku do podstawowego ryzyka w populacji.

Szukamy różnicy we wskaźnikach cięć cesarskich między ramieniem eksperymentalnym a ramieniem podtrzymującym. Ocena danych jako badanie równoważności (brak różnic między interwencjami) znacznie zwiększyłaby wielkość próby potrzebną do badania. Przy naszych obecnych obliczeniach wielkości próby, jeśli nie zostanie stwierdzona różnica w częstości cesarskich cięć między grupami (co oznacza, że ​​odstawienie oksytocyny nie jest gorsze od podtrzymującego stosowania oksytocyny w aktywnym porodzie), możemy stwierdzić, że nasze dane nie potwierdzają znaczącego wzrostu ( 60% wzrost) ryzyka cesarskiego cięcia przy zmniejszeniu ilości oksytocyny stosowanej do indukcji porodu.

Nie jest możliwe zaślepienie dostawców, pielęgniarek ani pacjentów co do ramienia badania, ponieważ infuzje oksytocyny muszą być miareczkowane, a poziom dawkowania jest ważny w zarządzaniu porodem. Będzie to zamiar potraktować analizę.

Decyzja o wykonaniu cesarskiego cięcia będzie zgodna ze standardowymi wskazaniami położniczymi i ostatecznie zostanie podjęta przez lekarza prowadzącego, niezależnie od przypisanego leczenia. Obowiązują kryteria położnicze dotyczące wykonywania cięć cesarskich. Lekarz prowadzący może w dowolnym momencie wznowić podawanie oksytocyny pacjentom pierwotnie przydzielonym do grupy, w której odstawiono oksytocynę.