Inducción del parto con oxitocina: ¿cuándo se debe suspender la oxitocina?

La oxitocina es el agente más común utilizado para inducir y estimular el trabajo de parto. La inyección de oxitocina está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos para iniciar o mejorar las contracciones uterinas para lograr el parto vaginal. Se utiliza para inducir el parto y estimular o reforzar el parto.

La relación de la oxitocina y su receptor es crucial para obtener una actividad uterina adecuada y, por lo tanto, inducir un trabajo de parto activo. Debido a esta relación tan equilibrada, existe la duda sobre el régimen óptimo de administración de oxitocina para la inducción del trabajo de parto y sobre cuánto tiempo continuar con la oxitocina una vez que comienza el trabajo de parto activo. Cierta literatura sugiere que una vez en la fase activa del trabajo de parto, la oxitocina puede suspenderse sin alterar la progresión del trabajo de parto. El objetivo de este estudio es determinar si existe una mayor tasa de parto por cesárea en mujeres sometidas a inducción del trabajo de parto cuando se suspende la oxitocina en la fase activa del trabajo de parto.

Blair-Bell fue el primero que, en 1909, demostró la acción uterotónica de los extractos de hipófisis posterior en un parto por cesárea. Desde entonces, la oxitocina, sintetizada por du Vigneaud et al, se ha utilizado con mayor frecuencia para la inducción del parto. La oxitocina (OT) es una hormona polipeptídica, sintetizada en el hipotálamo y en los tejidos reproductivos durante el embarazo.

La oxitocina estimula la contracción uterina por mecanismos que involucran la activación de canales de calcio operados por receptores. La fosforilación de la miosina dependiente del calcio desencadena la interacción de las subunidades de miosina y actina en todo el útero, lo que provoca contracciones.

Durante el trabajo de parto y el parto, la relación entre la oxitocina y su receptor es fundamental para lograr contracciones uterinas adecuadas y, por lo tanto, un trabajo de parto activo. Si hay pocos receptores presentes, como se ve en una gestación temprana, se requiere una gran cantidad de OT para las contracciones. Lo contrario es cierto en el embarazo a término. La unión de OT a su receptor es muy importante porque las dosis excesivas de OT no son productivas y pueden tener efectos indeseables.

El uso de OT puede causar hiperestimulación (contracciones excesivas que conducen a patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal) incluso cuando se usan en dosis adecuadas. No obstante, la inducción del trabajo de parto con OT puede ser beneficiosa para reducir la incidencia de trabajo de parto prolongado y parto por cesárea subsiguiente sin aumentar la morbilidad o mortalidad perinatal.

Actualmente, los protocolos de OT varían en los hospitales. Tanto los regímenes de dosis baja como alta, tal como lo describe el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, son apropiados para la inducción del parto. En nuestro centro, la OT intravenosa se inicia a 1-2 miliunidades por minuto y se aumenta en 2 miliunidades cada 15 minutos hasta obtener una progresión normal del trabajo de parto, generalmente a 150-300 unidades Montevideo en el monitor de contracción. Los regímenes de dosis bajas con aumentos de dosis menos frecuentes se asocian con una disminución de la hiperestimulación. Sin embargo, no se ha encontrado que el uso de dosis altas de oxitocina aumente la incidencia de asfixia al nacer o morbilidad perinatal.

Como se menciona en la propuesta de estudio, el brazo experimental propuesto actualmente no se realiza como paciente de las pautas de oxitocina en nuestra institución. Un estudio de Israel no encontró diferencias en los resultados del embarazo con el uso propuesto de oxitocina. Aunque sabemos de un proveedor que detiene el goteo de oxitocina una vez que la paciente está en trabajo de parto activo, este no es un procedimiento que se realice comúnmente en nuestra institución. No tenemos conocimiento de otras instituciones que empleen lo anterior.

Proponemos realizar un ensayo controlado aleatorio prospectivo para comparar la tasa de parto por cesárea en mujeres en las que se interrumpe la OT una vez que comienza el trabajo de parto activo (dilatación de 5 cm) en comparación con mujeres en las que la OT se continúa a un nivel de mantenimiento según el protocolo habitual.

Un grupo de estudio seguirá un protocolo de oxitocina que es incremental hasta una dilatación de 5 cm y luego se mantiene al mismo nivel durante todo el trabajo de parto. El segundo brazo seguirá un protocolo de oxitocina también incremental, pero luego se descontinuará una vez que el cuello uterino tenga 5 cm. El resultado primario será la tasa de parto por cesárea entre los grupos. Los grupos serán estratificados por paridad (nulíparas vs. multíparas). Los resultados secundarios que se evaluarán incluirán la duración del trabajo de parto, las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal y la frecuencia de la hiperestimulación uterina, así como los resultados maternos y neonatales.

Según nuestro cálculo del tamaño de la muestra, necesitaremos al menos 160 pacientes en cada brazo del estudio para encontrar un aumento en la tasa de parto por cesárea del 25 % al 40 % en mujeres que se someten a una inducción del trabajo de parto donde se interrumpe la oxitocina una vez que la fase activa comienza el trabajo de parto. Este cálculo del tamaño de la muestra utiliza una potencia del 80 % y un nivel alfa (significación estadística) de 0,05. La tasa inicial de cesáreas en los EE. UU. es del 25 al 30 %. Elegimos el 40 % como una tasa significativamente mayor de cesárea, ya que esta tasa representaría un aumento del 60 % en la cesárea con respecto al riesgo inicial en la población.

Estamos buscando una diferencia en las tasas de cesáreas entre el brazo experimental y el brazo de mantenimiento. Evaluar los datos como un estudio de equivalencia (sin diferencia entre las intervenciones) aumentaría significativamente el tamaño de muestra necesario para el estudio. Con nuestro cálculo actual del tamaño de la muestra, si no se encuentra una diferencia en la tasa de cesáreas entre los grupos (lo que significa que la interrupción de la oxitocina no es inferior al uso de mantenimiento de la oxitocina en el trabajo de parto activo), podemos afirmar que nuestros datos no respaldan un aumento significativo ( 60% de aumento) en la tasa de riesgo de parto por cesárea al reducir la cantidad de oxitocina utilizada para la inducción del trabajo de parto.

No es posible cegar a los proveedores, enfermeras o pacientes al brazo del estudio, ya que las infusiones de oxitocina deben titularse y el nivel de dosificación es importante en el manejo del trabajo de parto. Este será un análisis por intención de tratar.

La decisión de realizar un parto por cesárea se hará de acuerdo con las indicaciones obstétricas estándar y será decidida en última instancia por el médico tratante, independientemente de la asignación del tratamiento. Se cuenta con criterios obstétricos para realizar partos por cesárea. El médico tratante en cualquier momento puede reiniciar la oxitocina en pacientes asignados originalmente al grupo de suspensión de oxitocina.