Geburtseinleitung mit Oxytocin: Wann sollte Oxytocin abgehalten werden?

Oxytocin ist das am häufigsten verwendete Mittel zur Einleitung und Verstärkung von Wehen. Die Oxytocin-Injektion ist von der Food and Drug Administration für die Einleitung oder Verbesserung von Uteruskontraktionen zugelassen, um eine vaginale Entbindung zu erreichen. Es wird verwendet, um Wehen einzuleiten und Wehen zu stimulieren oder zu verstärken.

Die Beziehung zwischen Oxytocin und seinem Rezeptor ist entscheidend, um eine angemessene Uterusaktivität zu erhalten und somit aktive Wehen einzuleiten. Aufgrund dieser sehr ausgewogenen Beziehung stellt sich die Frage nach dem optimalen Schema der Oxytocin-Verabreichung zur Geburtseinleitung und dazu, wie lange Oxytocin nach Beginn der aktiven Wehen fortgesetzt werden sollte. Einige Literaturstellen legen nahe, dass Oxytocin einmal in der aktiven Phase der Wehen abgesetzt werden kann, ohne den Fortgang der Wehen zu verändern. Das Ziel dieser Studie ist es festzustellen, ob es eine erhöhte Kaiserschnittrate bei Frauen gibt, die sich einer Geburtseinleitung unterziehen, wenn Oxytocin in der aktiven Phase der Wehen abgesetzt wird.

Blair-Bell war der erste, der 1909 die uterotonische Wirkung von Hypophysenhinterlappenextrakten bei einem Kaiserschnitt demonstrierte. Seitdem wird Oxytocin, synthetisiert von du Vigneaud et al., am häufigsten zur Geburtseinleitung verwendet. Oxytocin (OT) ist ein Polypeptidhormon, das während der Schwangerschaft im Hypothalamus und im reproduktiven Gewebe synthetisiert wird.

Oxytocin stimuliert die Uteruskontraktion durch Mechanismen, die die Aktivierung von rezeptorgesteuerten Calciumkanälen umfassen. Die kalziumabhängige Phosphorylierung von Myosin löst die Wechselwirkung von Myosin- und Aktin-Untereinheiten im gesamten Uterus aus, was zu Kontraktionen führt.

Während Wehen und Geburt ist die Beziehung zwischen Oxytocin und seinem Rezeptor entscheidend für das Erreichen angemessener Uteruskontraktionen und somit aktiver Wehen. Wenn wenige Rezeptoren vorhanden sind, wie dies bei einer frühen Schwangerschaft der Fall ist, wird eine große Menge an OT für Kontraktionen benötigt. Bei der Terminschwangerschaft ist das Gegenteil der Fall. Die Bindung von OT an seinen Rezeptor ist sehr wichtig, da übermäßige Dosen von OT nicht produktiv sind und unerwünschte Wirkungen haben können.

Die Anwendung von OT kann eine Hyperstimulation (übermäßige Kontraktionen, die zu anormalen fötalen Herzfrequenzmustern führen) verursachen, selbst wenn sie in angemessenen Dosen verwendet wird. Nichtsdestotrotz kann die Geburtseinleitung mit OT dazu beitragen, das Auftreten verlängerter Wehen und anschließender Kaiserschnitte zu reduzieren, ohne die perinatale Morbidität oder Mortalität zu erhöhen.

Derzeit variieren die OT-Protokolle in den Krankenhäusern. Sowohl Niedrig- als auch Hochdosisschemata, wie sie vom American College of Obstetrician and Gynecologists beschrieben werden, sind für die Geburtseinleitung geeignet. In unserer Einrichtung wird die intravenöse OT mit 1-2 Millieinheiten pro Minute begonnen und alle 15 Minuten um 2 Millieinheiten erhöht, bis ein normaler Wehenfortschritt erreicht wird, normalerweise bei 150-300 Montevideo-Einheiten auf dem Kontraktionsmonitor. Niedrig dosierte Therapien mit weniger häufigen Dosiserhöhungen sind mit einer verringerten Hyperstimulation verbunden. Es wurde jedoch nicht festgestellt, dass die Anwendung von hochdosiertem Oxytocin die Inzidenz von Geburtsasphyxie oder perinataler Morbidität erhöht.

Wie im Studienantrag erwähnt, wird der vorgeschlagene Versuchsarm derzeit nicht als Patient der Oxytocin-Leitlinie an unserer Einrichtung durchgeführt. Eine Studie aus Israel fand keinen Unterschied in den Schwangerschaftsergebnissen bei der vorgeschlagenen Anwendung von Oxytocin. Obwohl uns ein Anbieter bekannt ist, der den Oxytocin-Tropf stoppt, sobald die Patientin aktiv Wehen hat, ist dies kein häufig durchgeführtes Verfahren in unserer Einrichtung. Uns sind keine anderen Institutionen bekannt, die die oben genannten verwenden.

Wir schlagen vor, eine prospektive randomisierte Kontrollstudie durchzuführen, um die Rate der Kaiserschnittgeburten bei Frauen zu vergleichen, bei denen die OT nach Beginn der aktiven Wehen (5 cm Dilatation) abgebrochen wird, im Vergleich zu Frauen, bei denen die OT gemäß dem üblichen Protokoll auf Erhaltungsniveau fortgesetzt wird.

Eine Studiengruppe wird einem Oxytocin-Protokoll folgen, das bis zu einer Dilatation von 5 cm inkrementell ist und dann während der Wehen auf dem gleichen Niveau gehalten wird. Der zweite Arm folgt einem Oxytocin-Protokoll, ebenfalls inkrementell, aber dann unterbrochen, sobald der Gebärmutterhals 5 cm groß ist. Das primäre Ergebnis wird die Kaiserschnittrate zwischen den Gruppen sein. Die Gruppen werden nach Parität geschichtet (nulliparous vs. multiparous). Zu den zu bewertenden sekundären Ergebnissen gehören die Dauer der Wehen, Anomalien der fetalen Herzfrequenz und die Häufigkeit der Uterus-Hyperstimulation sowie die mütterlichen und neonatalen Ergebnisse.

Basierend auf unserer Berechnung der Stichprobengröße benötigen wir mindestens 160 Patientinnen in jedem Arm der Studie, um eine Erhöhung der Kaiserschnittrate von 25 % auf 40 % bei Frauen festzustellen, die sich einer Geburtseinleitung unterziehen, bei der Oxytocin nach der aktiven Phase abgesetzt wird der Arbeit beginnt. Diese Berechnung des Stichprobenumfangs verwendet eine Trennschärfe von 80 % und ein Alpha-Niveau (statistische Signifikanz) von 0,05. Die Basisrate von Kaiserschnitten in den USA beträgt 25-30 %. Wir wählten 40 % als signifikant erhöhte CS-Rate, da diese Rate eine 60 %-ige Erhöhung des CS gegenüber dem Ausgangsrisiko in der Bevölkerung darstellen würde.

Wir suchen nach einem Unterschied in den Kaiserschnittraten zwischen dem Versuchsarm und dem Erhaltungsarm. Eine Auswertung der Daten als Äquivalenzstudie (kein Unterschied zwischen den Interventionen) würde die für die Studie benötigte Stichprobengröße deutlich erhöhen. Mit unserer aktuellen Berechnung der Stichprobengröße können wir feststellen, dass, wenn zwischen den Gruppen kein Unterschied in der Kaiserschnittrate festgestellt wird (was bedeutet, dass das Absetzen von Oxytocin der Erhaltungsanwendung von Oxytocin bei aktiven Wehen nicht unterlegen ist), wir feststellen können, dass unsere Daten keinen signifikanten Anstieg unterstützen ( 60 % Erhöhung) des Risikos einer Kaiserschnittgeburtsrate, wenn die Menge an Oxytocin reduziert wird, die zur Geburtseinleitung verwendet wird.

Es ist nicht möglich, die Anbieter, Krankenschwestern oder Patienten gegenüber dem Studienarm zu verblinden, da Oxytocin-Infusionen titriert werden müssen und die Dosierungshöhe für das Management der Wehen wichtig ist. Dies wird eine Intention-to-Treat-Analyse sein.

Die Entscheidung zur Durchführung eines Kaiserschnitts erfolgt gemäß den standardmäßigen geburtshilflichen Indikationen und wird unabhängig von der Behandlungszuweisung letztendlich vom behandelnden Arzt getroffen. Geburtshilfekriterien sind vorhanden, um Kaiserschnittgeburten durchzuführen. Der behandelnde Arzt kann die Behandlung mit Oxytocin bei Patienten, die ursprünglich dem Arm mit Oxytocin-Absetzen zugeordnet waren, jederzeit wieder aufnehmen.