Vyvolání porodu oxytocinem: Kdy by se měl oxytocin držet?

Oxytocin je nejběžnějším prostředkem používaným k vyvolání a zesílení porodu. Injekce oxytocinu je schválena Food and Drug Administration pro zahájení nebo zlepšení děložních kontrakcí k dosažení vaginálního porodu. Používá se k vyvolání porodu a stimulaci nebo posílení porodu.

Vztah oxytocinu a jeho receptoru je rozhodující pro dosažení adekvátní děložní aktivity a tím vyvolání aktivního porodu. Vzhledem k tomuto velmi vyváženému vztahu existuje otázka, jaký je optimální režim podávání oxytocinu pro indukci porodu a jak dlouho pokračovat v podávání oxytocinu, jakmile začne aktivní porod. Některá literatura uvádí, že jakmile je oxytocin v aktivní fázi porodu, může být vysazen, aniž by se změnil postup porodu. Cílem této studie je zjistit, zda je zvýšená míra porodu císařským řezem u žen podstupujících indukci porodu, když je v aktivní fázi porodu vysazen oxytocin.

Blair-Bell byl první, kdo v roce 1909 prokázal uterotonický účinek extraktů zadní hypofýzy při porodu císařským řezem. Od té doby se k vyvolání porodu nejčastěji používá oxytocin, syntetizovaný du ​​Vigneaudem et al. Oxytocin (OT) je polypeptidový hormon, syntetizovaný v hypotalamu a v reprodukčních tkáních během těhotenství.

Oxytocin stimuluje kontrakci dělohy mechanismy zahrnujícími aktivaci receptorem ovládaných vápníkových kanálů. Fosforylace myosinu závislá na vápníku spouští interakci podjednotek myosinu a aktinu v děloze, což vede ke kontrakcím.

Během porodu a porodu je vztah mezi oxytocinem a jeho receptorem rozhodující pro dosažení adekvátních děložních kontrakcí a tím i aktivního porodu. Pokud je přítomno málo receptorů, jak je vidět na začátku těhotenství, je pro kontrakce zapotřebí velké množství OT. V termínu těhotenství je tomu naopak. Vazba OT na jeho receptor je velmi důležitá, protože nadměrné dávky OT nejsou produktivní a mohou mít nežádoucí účinky.

Užívání OT může způsobit hyperstimulaci (nadměrné kontrakce vedoucí k abnormálním vzorcům srdeční frekvence plodu), i když jsou použity v adekvátních dávkách. Nicméně indukce porodu pomocí OT může být přínosná pro snížení výskytu prodlouženého porodu a následného porodu císařským řezem bez zvýšení perinatální morbidity nebo mortality.

V současné době se protokoly OT v jednotlivých nemocnicích liší. Pro vyvolání porodu jsou vhodné režimy s nízkými i vysokými dávkami, jak je nastínil American College of Obstetrician and Gynecologists. V našem zařízení se nitrožilní OT zahajuje rychlostí 1–2 milijednotky za minutu a zvyšuje se o 2 milijednotky každých 15 minut, dokud se nedosáhne normální progrese porodu, obvykle při 150–300 Montevideo jednotkách na monitoru kontrakcí. Nízkodávkové režimy s méně častým zvyšováním dávky jsou spojeny se sníženou hyperstimulací. Nebylo však zjištěno, že by použití vysokých dávek oxytocinu zvyšovalo výskyt porodní asfyxie nebo perinatální morbidity.

Jak je uvedeno v návrhu studie, navrhované experimentální rameno v současné době není v naší instituci prováděno jako pacient podle pokynů pro oxytocin. Jedna studie z Izraele nezjistila žádný rozdíl ve výsledcích těhotenství s navrhovaným použitím oxytocinu. Přestože víme o jednom poskytovateli, který zastaví kapání oxytocinu, jakmile pacientka aktivně porodí, není to v našem zařízení běžně prováděný postup. Není nám známo, že by jiné instituce zaměstnávaly výše uvedené.

Navrhujeme provést prospektivní randomizovanou kontrolní studii s cílem porovnat míru porodu císařským řezem u žen, kde je OT přerušena, jakmile začne aktivní porod (5 cm dilatace), ve srovnání s ženami, kde se v OT pokračuje na udržovací úrovni podle obvyklého protokolu.

Jedna studijní skupina se bude řídit oxytocinovým protokolem, který je přírůstkový až do 5 cm dilatace a poté se udržuje na stejné úrovni během porodu. Druhé rameno se bude řídit oxytocinovým protokolem také přírůstkovým, ale poté bude přerušeno, jakmile bude děložní hrdlo 5 cm. Primárním výsledkem bude míra porodu císařským řezem mezi skupinami. Skupiny budou stratifikovány podle parity (nulipary vs. multipary). Sekundární výsledky, které mají být hodnoceny, budou zahrnovat trvání porodu, abnormality srdeční frekvence plodu a frekvenci děložní hyperstimulace, mateřské a neonatální výsledky.

Na základě našeho výpočtu velikosti vzorku budeme potřebovat alespoň 160 pacientek v každé větvi studie, abychom zjistili zvýšení míry porodu císařským řezem z 25 % na 40 % u žen, které podstoupily indukci porodu, kde je po aktivní fázi vysazen oxytocin. porod začíná. Tento výpočet velikosti vzorku používá mocninu 80 % a hladinu alfa (statistickou významnost) 0,05. Základní míra císařského řezu v USA je 25-30%. Zvolili jsme 40 % jako významně zvýšenou míru CS, protože tato míra by představovala 60% nárůst CS oproti výchozímu riziku v populaci.

Hledáme rozdíl v četnosti císařských řezů mezi experimentálním ramenem a udržovacím ramenem. Vyhodnocení dat jako studie ekvivalence (bez rozdílu mezi intervencemi) by významně zvýšilo velikost vzorku potřebnou pro studii. S naším současným výpočtem velikosti vzorku, pokud není mezi skupinami nalezen rozdíl v rychlosti císařského řezu (což znamená, že přerušení oxytocinu není horší než udržovací užívání oxytocinu při aktivním porodu), můžeme konstatovat, že naše data nepodporují významný nárůst ( 60% zvýšení) rizika porodu císařským řezem při snížení množství oxytocinu použitého k indukci porodu.

Není možné zaslepit poskytovatele, sestry nebo pacienty vůči rameni studie, protože infuze oxytocinu je třeba titrovat a úroveň dávkování je důležitá pro zvládnutí porodu. Toto bude záměrem zpracování analýzy.

Rozhodnutí o provedení porodu císařským řezem bude probíhat podle standardních porodnických indikací a v konečném důsledku o něm rozhodne ošetřující lékař bez ohledu na přidělení léčby. Pro provádění porodů císařským řezem jsou zavedena porodnická kritéria. Ošetřující lékař může kdykoli znovu zahájit podávání oxytocinu u pacientů původně zařazených do ramene s vysazením oxytocinu.