オキシトシンによる分娩誘発：いつオキシトシンを保持すべきか?

オキシトシンは、陣痛を誘発および増強するために使用される最も一般的な薬剤です。 オキシトシン注射は、経膣分娩を達成するための子宮収縮の開始または改善のために食品医薬品局によって承認されています。 労働を誘発し、労働を刺激または強化するために使用されます。

オキシトシンとその受容体の関係は、適切な子宮活動を得て、活発な陣痛を誘発する上で重要です。 この非常にバランスの取れた関係のために、分娩誘発のためのオキシトシン投与の最適なレジメンと、活発な分娩が始まったらオキシトシンをどのくらい継続するかについて疑問が生じます. いくつかの文献では、陣痛の進行を変えることなくオキシトシンを中止しても、陣痛の活動期に入ると示唆されています。 この研究の目的は、陣痛の活動期にオキシトシンを中止した場合、分娩誘発を受ける女性の帝王切開率が上昇するかどうかを判断することです。

ブレア ベルは、1909 年に帝王切開時の脳下垂体後葉抽出物の子宮収縮作用を初めて実証しました。 それ以来、du Vigneaud らによって合成されたオキシトシンは、分娩誘発に最も一般的に使用されてきました。 オキシトシン (OT) は、妊娠中に視床下部および生殖組織で合成されるポリペプチド ホルモンです。

オキシトシンは、受容体作動性カルシウム チャネルの活性化を含むメカニズムによって子宮収縮を刺激します。 ミオシンのカルシウム依存性リン酸化は、子宮全体でミオシンとアクチンサブユニットの相互作用を引き起こし、収縮を引き起こします。

分娩中および分娩中、オキシトシンとその受容体との関係は、十分な子宮収縮を達成し、したがって活発な分娩を達成する上で重要です。 妊娠初期に見られるように受容体がほとんど存在しない場合、収縮には大量の OT が必要です。 満期妊娠の場合はその逆です。 過剰な量の OT は生産的ではなく、望ましくない影響を与える可能性があるため、受容体への OT の結合は非常に重要です。

OT の使用は、適切な用量で使用された場合でも、過刺激 (異常な胎児心拍数パターンにつながる過度の収縮) を引き起こす可能性があります。 それにもかかわらず、OT による分娩誘発は、周産期の罹患率または死亡率を増加させることなく、長期分娩の発生率とその後の帝王切開分娩を減らすのに有益である可能性があります。

現在、OT プロトコルは病院によって異なります。 米国産科婦人科学会によって概説されているように、低用量および高用量の両方のレジメンが分娩誘発に適しています。 私たちの施設では、静脈内 OT は 1 分あたり 1 ～ 2 ミリ単位で開始され、収縮モニターで通常 150 ～ 300 モンテビデオ単位で分娩の正常な進行が得られるまで、15 分ごとに 2 ミリ単位ずつ増加します。 用量の増加頻度が少ない低用量レジメンは、過刺激の減少と関連しています。 しかし、高用量のオキシトシンの使用が、出生時仮死または周産期罹患率の発生率を増加させることはわかっていません。

研究提案に記載されているように、提案された実験アームは現在、当施設でオキシトシンガイドラインの患者として実施されていません。 イスラエルのある研究では、提案されたオキシトシンの使用で妊娠結果に違いは見られませんでした. 患者が活発な分娩に入ると、オキシトシンの点滴を止めるプロバイダーが 1 つあることは認識していますが、これは当施設で一般的に行われている手順ではありません。 上記を採用している他の機関は知りません。

通常のプロトコルに従って維持レベルで OT を継続した女性と比較して、積極的な陣痛が始まったら (5 cm の拡張) OT を中止した女性の帝王切開分娩率を比較するために、前向き無作為化対照試験を実施することを提案します。

1 つの研究グループは、オキシトシン プロトコルに従います。このプロトコルは、5 cm の拡張まで増加し、その後分娩中は同じレベルに維持されます。 2 番目のアームもオキシトシン プロトコルに従いますが、子宮頸部が 5cm になると中止されます。 主要な結果は、グループ間の帝王切開率になります。 グループは、パリティによって層別化されます（未経産と経産）。 評価される二次的転帰には、陣痛の持続時間、胎児の心拍数の異常、子宮過剰刺激の頻度、母体および新生児の転帰が含まれます。

私たちのサンプルサイズの計算に基づいて、オキシトシンが活動期になったら中止される分娩誘発を受ける女性の帝王切開分娩率が 25% から 40% に増加することを確認するには、研究の各群で少なくとも 160 人の患者が必要です。の労働が始まります。 このサンプル サイズの計算では、80% の検出力と 0.05 のアルファ レベル (統計的有意性) が使用されます。 米国における帝王切開のベースライン率は 25 ～ 30% です。 CS の大幅な増加率として 40% を選択したのは、この率が母集団のベースライン リスクからの CS の 60% の増加を表すためです。

実験群と維持群の帝王切開率の違いを探しています。 同等性研究としてデータを評価すると (介入間に差はありません)、研究に必要なサンプルサイズが大幅に増加します。 現在のサンプルサイズの計算では、グループ間で帝王切開率の差が見られない場合 (つまり、オキシトシンの中止は、アクティブな陣痛におけるオキシトシンの維持使用よりも劣っていないことを意味します)、私たちのデータは有意な増加をサポートしていないと述べることができます (.分娩誘発に使用するオキシトシンの量を減らすと、帝王切開のリスクが 60% 増加します。

オキシトシン注入は滴定する必要があり、陣痛の管理には投与レベルが重要であるため、プロバイダー、看護師、または患者を研究の腕に盲目にすることはできません。 これは分析を扱う意図になります。

帝王切開を行うかどうかの決定は、標準的な産科の適応に従って行われ、治療の割り当てに関係なく、最終的には担当医師によって決定されます。 帝王切開分娩を行うための産科基準が整っています。 担当医はいつでも、オキシトシン中止群に最初に割り当てられた患者にオキシトシンを再開することができます。