Induzione del travaglio con ossitocina: quando dovrebbe essere trattenuta l'ossitocina?

L'ossitocina è l'agente più comune utilizzato per indurre e aumentare il travaglio. L'iniezione di ossitocina è approvata dalla Food and Drug Administration per l'inizio o il miglioramento delle contrazioni uterine per ottenere il parto vaginale. È usato per indurre il travaglio e stimolare o rinforzare il travaglio.

Il rapporto tra ossitocina e il suo recettore è cruciale per ottenere un'adeguata attività uterina e quindi indurre un travaglio attivo. A causa di questa relazione molto equilibrata, esiste una domanda sul regime ottimale di somministrazione di ossitocina per l'induzione del travaglio e su quanto tempo continuare l'ossitocina una volta iniziato il travaglio attivo. Alcune pubblicazioni suggeriscono che una volta nella fase attiva del travaglio l'ossitocina può essere interrotta senza alterare la progressione del travaglio. L'obiettivo di questo studio è determinare se vi è un aumento del tasso di parto cesareo nelle donne sottoposte a induzione del travaglio quando l'ossitocina viene interrotta nella fase attiva del travaglio.

Blair-Bell fu il primo che, nel 1909, dimostrò l'azione uterotonica degli estratti dell'ipofisi posteriore durante un parto cesareo. Da allora l'ossitocina, sintetizzata da du Vigneaud et al, è stata più comunemente utilizzata per l'induzione del travaglio. L'ossitocina (OT) è un ormone polipeptidico, sintetizzato nell'ipotalamo e nei tessuti riproduttivi durante la gravidanza.

L'ossitocina stimola la contrazione uterina mediante meccanismi che coinvolgono l'attivazione dei canali del calcio operati dai recettori. La fosforilazione calcio-dipendente della miosina innesca l'interazione delle subunità di miosina e actina in tutto l'utero portando a contrazioni.

Durante il travaglio e il parto la relazione tra l'ossitocina e il suo recettore è fondamentale per ottenere adeguate contrazioni uterine e quindi un travaglio attivo. Se sono presenti pochi recettori, come si vede nelle prime fasi della gestazione, è necessaria una grande quantità di OT per le contrazioni. È vero il contrario nella gravidanza a termine. Il legame dell'OT al suo recettore è molto importante perché dosi eccessive di OT non sono produttive e possono avere effetti indesiderati.

L'uso di OT può causare iperstimolazione (contrazioni eccessive che portano a modelli di frequenza cardiaca fetale anormali) anche se usato in dosi adeguate. Tuttavia, l'induzione del travaglio con OT può essere utile nel ridurre l'incidenza del travaglio prolungato e del successivo parto cesareo senza aumentare la morbilità o la mortalità perinatale.

Attualmente i protocolli OT variano tra gli ospedali. Sia i regimi a basso che ad alto dosaggio, come delineato dall'American College of Obstetrician and Gynecologists, sono appropriati per l'induzione del travaglio. Presso la nostra struttura la terapia ormonale endovenosa viene avviata a 1-2 milliunità al minuto e aumentata di 2 milliunità ogni 15 minuti fino a ottenere la normale progressione del travaglio di solito a 150-300 unità Montevideo sul monitor della contrazione. Regimi a basso dosaggio con aumenti della dose meno frequenti sono associati a ridotta iperstimolazione. Tuttavia, non è stato riscontrato che l'uso di ossitocina ad alte dosi aumenti l'incidenza di asfissia alla nascita o morbilità perinatale.

Come menzionato nella proposta di studio, il braccio sperimentale proposto non è attualmente eseguito come paziente delle linee guida sull'ossitocina presso il nostro istituto. Uno studio israeliano non ha riscontrato differenze nei risultati della gravidanza con l'uso proposto di ossitocina. Sebbene siamo a conoscenza di un fornitore che interrompe la fleboclisi di ossitocina una volta che la paziente è in travaglio attivo, questa non è una procedura comunemente eseguita presso il nostro istituto. Non siamo a conoscenza di altre istituzioni che impiegano quanto sopra.

Proponiamo di eseguire uno studio prospettico randomizzato di controllo per confrontare il tasso di parto cesareo nelle donne in cui l'OT viene interrotto una volta iniziato il travaglio attivo (dilatazione di 5 cm) rispetto alle donne in cui l'OT viene continuato a un livello di mantenimento secondo il protocollo abituale.

Un gruppo di studio seguirà un protocollo di ossitocina che è incrementale fino alla dilatazione di 5 cm e quindi mantenuto allo stesso livello durante il travaglio. Il secondo braccio seguirà un protocollo di ossitocina anch'esso incrementale, ma poi interrotto una volta che la cervice è di 5 cm. L'esito primario sarà il tasso di parto cesareo tra i gruppi. I gruppi saranno stratificati per parità (nullipare vs multipare). Gli esiti secondari da valutare includeranno la durata del travaglio, le anomalie della frequenza cardiaca fetale e la frequenza dell'iperstimolazione uterina, gli esiti materni e neonatali.

Sulla base del nostro calcolo della dimensione del campione, avremo bisogno di almeno 160 pazienti in ogni braccio dello studio per trovare un aumento del tasso di parto cesareo dal 25% al ​​40% nelle donne che subiscono l'induzione del travaglio in cui l'ossitocina viene interrotta una volta che la fase attiva del lavoro inizia. Questo calcolo della dimensione del campione utilizza una potenza dell'80% e un livello alfa (significatività statistica) di 0,05. Il tasso di base del taglio cesareo negli Stati Uniti è del 25-30%. Abbiamo scelto il 40% come tasso significativamente aumentato di CS poiché questo tasso rappresenterebbe un aumento del 60% di CS rispetto al rischio basale nella popolazione.

Stiamo cercando una differenza nei tassi di taglio cesareo tra il braccio sperimentale e il braccio di mantenimento. La valutazione dei dati come uno studio di equivalenza (nessuna differenza tra gli interventi) aumenterebbe significativamente la dimensione del campione necessaria per lo studio. Con il nostro attuale calcolo della dimensione del campione, se non viene trovata una differenza di frequenza di taglio cesareo tra i gruppi (il che significa che l'interruzione dell'ossitocina non è inferiore all'uso di mantenimento dell'ossitocina nel travaglio attivo), possiamo affermare che i nostri dati non supportano un aumento significativo ( aumento del 60%) del rischio di tasso di parto cesareo quando si riduce la quantità di ossitocina utilizzata per l'induzione del travaglio.

Non è possibile rendere ciechi i fornitori, gli infermieri o i pazienti al braccio dello studio poiché le infusioni di ossitocina devono essere titolate e il livello di dosaggio è importante nella gestione del travaglio. Questa sarà un'intenzione di trattare l'analisi.

La decisione di eseguire un parto cesareo sarà conforme alle indicazioni ostetriche standard e sarà decisa in ultima analisi dal medico curante, indipendentemente dall'assegnazione del trattamento. Esistono criteri ostetrici per eseguire parti cesarei. Il medico curante in qualsiasi momento può riavviare l'ossitocina nei pazienti originariamente assegnati al braccio di sospensione dell'ossitocina.