Klinisk diagnose af undertype af basalcellecarcinom

- Basalcellekarcinom i hele verden:

Hudkræft er den mest almindelige kræftform, hvor basalcellekarcinom (BCC) er den hyppigste form for alle hudkræftformer, og forekomsten er stadig stigende uden fremtidige tegn på et plateau. Fordi der ikke er noget nationalt register for BCC i Holland, stammer incidensraterne fra det eneste registercenter i den sydlige del af vores land. Fra en nylig undersøgelse ved vi, at ca. 26.625 nye patienter med BCC'er opstod i 2006 i Holland. Det gennemsnitlige antal BCC pr. patient er 1,65, hvilket resulterer i 44.000 nye BCC'er i det år. Med en stigning på ca. 10 % om året vil den estimerede incidensrate i 2011 være omkring 70.800 i Holland. Tre vigtige histopatologiske undertyper af BCC kan skelnes, nemlig overfladisk, nodulær og aggressiv. Tidligere var nodulært basalcellekarcinom (nBCC) den mest almindelige histopatologiske undertype, men overfladisk basalcellekarcinom (sBCC) og aggressivt basalcellekarcinom (aBCC) er de undertyper med den hurtigst voksende forekomst. I dag er fordelingen af ​​histopatologiske undertyper af BCC 40,6 % nodulær, 30,7 % overfladisk og 28,7 % aggressiv. Skiftet fra nodulære BCC'er til andre undertyper kræver nøjagtig påvisning af den korrekte undertype, da behandling pr. undertype er forskellig. Den kraftigt stigende forekomst på 10% årligt gør BCC til et endnu større sundhedsproblem i den nærmeste fremtid.

- Diagnose af BCC:

BCC diagnosticeres med en 3 mm punch biopsi (PB) af den formodede hudlæsion. Baseret på den mest aggressive histopatologiske subtype, der ses i denne biopsi, vælges en passende behandling. Tre undertyper er relevante for et passende behandlingsvalg: overfladisk, nodulær og aggressiv. Den sidste inkluderer alle BCC'er med aggressiv vækst, såsom infiltrativ/morpheaform BCC, mikronodular BCC og BCC med pladeeplade differentiering. Desværre svarer 31-33 % af de histopatologiske undertyper, der ses på punchbiopsier af primære og tilbagevendende BCC'er, ikke med den undertype, der ses ved den efterfølgende kirurgiske excision (SE)/Mohs mikrografisk kirurgi (MMS). Konsekvensen er over- og underbehandling.

- Retningslinjer for behandling af basalcellekarcinom:

Det nationale rådgivende udvalg for hollandske hudlæger og plastikkirurger har offentliggjort tværfaglige retningslinjer for behandling af BCC'er i 2007. I disse retningslinjer diskuteres de forskellige behandlingsmuligheder for alle slags BCC'er, og der drages konklusioner for hver behandlingsmulighed. Anbefalede behandlinger for alle BCC'er uanset den histopatologiske subtype er SE. Både sBCC og nBCC skal udskæres med 3 mm margin, mens aggressive undertyper har brug for en 5 mm margin. BCC'er i H-zonen vil blive udskåret med MMS. Fotodynamisk terapi (PDT), Imiquimod og 5-fluorouracil (5-FU) er også muligheder for sBCC på steder med lav risiko på grund af bedre kosmetiske resultater. Nylige undersøgelser viser en samlet estimeret behandlingssucces ved 5-års opfølgning på 65 % for PDT og 78-80% for Imiquimod. Disse procenter er langt lavere end den 99 % overordnede estimerede behandlingssucces for SE i sBCC. Der er ingen litteratur om behandlingseffekt af 5-FU ved langtidsopfølgning. Kun to undersøgelser rapporterer 86-87% fuldstændig responsrate på forskellige 5-FU-behandlingsregimer efter 6-12 uger.

- Behandling af basalcellekarcinom på Maastricht University Medical Center (MUMC):

Tidligere har BCC været en sygdom hos den ældre patient, men som en konsekvens af rekreativ soleksponering og solarier udvikler flere unge patienter også hudkræft. Derfor spiller kosmetiske resultater en vigtigere rolle, når man skal vælge en passende behandling. Derfor kan patienter med sBCC i nutidens dermatologiske praksis på MUMC behandles non-invasivt med PDT, Imiquimod, 5-FU eller med SE/MMS. Disse ikke-invasive behandlinger viser gode kosmetiske resultater, men højere gentagelsesrater end SE. Enhver ikke-reagerende eller tilbagevendende sBCC skal behandles tilbage med SE/MMS.

- Under- og overbehandling:

Foreløbige data fra vores egen undersøgelse viser, at i tilfælde af en uoverensstemmelse mellem histopatologisk BCC-subtype i PB og excision, er 58% af patienterne overbehandlede og 42% underbehandlede. Halvdelen af ​​de overbehandlede patienter vil have en histologisk nBCC eller aBCC på PB, men kun overfladisk i SE/MMS. Dette kan til dels skyldes, at den mest mistænkte del allerede er blevet biopsieret og ikke længere er til stede ved kirurgisk excision.

Overbehandling består af unødvendigt vævstab på grund af for brede SE-margener. Derudover kan store udskæringer føre til flere komplikationer som ardannelse, infektion, fortsat eller efterfølgende blødning og udspringende sår. Underbehandlede patienter skal genbehandles igen i tilfælde af positive resektionsmarginer med SE, hvilket resulterer i ekstra stress for patienterne, tid og sundhedsudgifter.

- Klinisk diagnose:

Histologisk diagnose af BCC-subtype af PB er muligvis ikke den perfekte procedure på grund af 30% mismatch med subtypen set i SE/MMS. En potentiel bedre måde at bestemme BCC-subtypen på kan være den kliniske diagnose. Så vidt vi ved, er der ingen litteratur om den observerede overensstemmelse mellem den kliniske diagnose for at bestemme den mest aggressive histologiske subtype af BCC. Vi ønsker at bekræfte hypotesen om, at den kliniske diagnose er lige så god som eller endda bedre end den histologiske diagnose af PB for at bestemme den mest aggressive BCC-subtype. Bekræftelse af denne hypotese vil resultere i klinisk diagnose i stedet for punch-biopsier, flere patienter får tidlig og korrekt behandling, hvilket sparer tid og udgifter til sundhedspleje. Konklusionerne fra den foreslåede undersøgelse kan tjene som grundlag for opdatering af retningslinjer for diagnosticering af BCC.