Klinisk diagnose av undertype av basalcellekarsinom

- Basalcellekarsinom over hele verden:

Hudkreft er den vanligste kreftformen, med basalcellekarsinom (BCC) som den hyppigste formen av alle hudkreftformer, og forekomsten øker fortsatt uten fremtidige tegn på platå. Fordi det ikke er noe nasjonalt register for BCC i Nederland, er insidensratene avledet fra det eneste registersenteret i den sørlige delen av landet vårt. Fra en fersk studie vet vi at omtrent 26 625 nye pasienter med BCC oppstod i 2006 i Nederland. Gjennomsnittlig antall BCC per pasient er 1,65, noe som resulterer i 44 000 nye BCC det året. Med en økning på omtrent 10 % per år vil den estimerte insidensraten i 2011 være rundt 70 800 i Nederland. Tre viktige histopatologiske undertyper av BCC kan skilles, nemlig overfladisk, nodulær og aggressiv. Tidligere var nodulært basalcellekarsinom (nBCC) den vanligste histopatologiske subtypen, men overfladisk basalcellekarsinom (sBCC) og aggressivt basalcellekarsinom (aBCC) er subtypene med den raskest voksende forekomsten. I dag er fordelingen av histopatologiske subtyper av BCC 40,6 % nodulær, 30,7 % overfladisk og 28,7 % aggressiv. Skiftet fra nodulære BCCer til andre undertyper krever nøyaktig påvisning av riktig undertype, da behandling per undertype er forskjellig. Den kraftige økende forekomsten på 10 % årlig gjør BCC til et enda større helseproblem i nær fremtid.

- Diagnose av BCC:

BCC er diagnostisert med en 3 mm punch biopsi (PB) av den mistenkte hudlesjonen. Basert på den mest aggressive histopatologiske subtypen sett i denne biopsien, velges en passende behandling. Tre undertyper er aktuelle for et passende behandlingsvalg: overfladisk, nodulær og aggressiv. Den siste inkluderer alle BCCer med aggressiv vekst, for eksempel infiltrativ/morfeaform BCC, mikronodular BCC og BCC med plateepiteldifferensiering. Dessverre samsvarer ikke 31-33 % av histopatologiske subtyper sett på punchbiopsier av primære og tilbakevendende BCCer med subtypen som ble sett i den påfølgende kirurgiske eksisjon (SE) / Mohs mikrografisk kirurgi (MMS). Konsekvensen er over- og underbehandling.

- Retningslinjer for behandling av basalcellekarsinom:

Det nasjonale rådgivende styret for nederlandske hudleger og plastikkirurger har publisert tverrfaglige retningslinjer for behandling av BCC i 2007. I disse retningslinjene diskuteres de forskjellige behandlingsalternativene for alle slags BCCer og konklusjoner trekkes for hvert behandlingsalternativ. Anbefalte behandlinger for alle BCC uavhengig av histopatologisk subtype er SE. Både sBCC og nBCC må fjernes med 3 mm margin mens aggressive undertyper trenger 5 mm margin. BCC i H-sonen vil bli fjernet med MMS. Fotodynamisk terapi (PDT), Imiquimod og 5-fluorouracil (5-FU) er også alternativer for sBCC på steder med lav risiko på grunn av bedre kosmetiske resultater. Nyere studier viser samlet estimert behandlingssuksess ved 5-års oppfølging på 65 % for PDT og 78-80 % for Imiquimod. Disse prosentene er langt lavere enn den 99 % samlede estimerte behandlingssuksessen til SE i sBCC. Det finnes ingen litteratur om behandlingseffekt av 5-FU ved langtidsoppfølging. Bare to studier rapporterer 86-87 % fullstendig responsrate på forskjellige 5-FU-behandlingsregimer etter 6-12 uker.

- Behandling av basalcellekarsinom ved Maastricht University Medical Center (MUMC):

Tidligere har BCC vært en sykdom hos eldre pasienter, men som en konsekvens av rekreasjonssoleksponering og solsenger utvikler flere unge pasienter også hudkreft. Derfor spiller kosmetiske resultater en viktigere rolle når du velger en passende behandling. Derfor kan pasienter med sBCC i dagens dermatologiske praksis ved MUMC behandles non-invasivt med PDT, Imiquimod, 5-FU eller med SE/MMS. Disse ikke-invasive behandlingene viser gode kosmetiske resultater, men høyere tilbakefall enn SE. Eventuelle ikke-reagerende eller tilbakevendende sBCC må behandles tilbake med SE/MMS.

- Under- og overbehandling:

Foreløpige data fra vår egen studie viser at i tilfelle avvik mellom histopatologisk BCC-subtype i PB og eksisjon, er 58 % av pasientene overbehandlet og 42 % underbehandlet. Halvparten av de overbehandlede pasientene vil ha en histologisk nBCC eller aBCC på PB, men kun overfladisk i SE/MMS. Dette kan delvis skyldes at den mest mistenkte delen allerede er biopsiert og ikke lenger er tilstede ved kirurgisk eksisjon.

Overbehandling består av unødvendig vevstap på grunn av for brede SE-marginer. I tillegg kan store utskjæringer føre til flere komplikasjoner som arrdannelse, infeksjon, vedvarende eller påfølgende blødninger og avvikende sår. Underbehandlede pasienter må behandles på nytt ved positive reseksjonsmarginer med SE, noe som resulterer i ekstra stress for pasienter, tid og helsekostnader.

- Klinisk diagnose:

Histologisk diagnose av BCC-subtype av PB er kanskje ikke den perfekte prosedyren på grunn av 30% mismatch med subtypen sett i SE/MMS. En potensiell bedre måte å bestemme BCC-subtypen på kan være den kliniske diagnosen. Så vidt vi vet, er det ingen litteratur om den observerte enigheten av den kliniske diagnosen for å bestemme den mest aggressive histologiske subtypen av BCC. Vi ønsker å bekrefte hypotesen om at den kliniske diagnosen er like god som eller enda bedre enn den histologiske diagnosen av PB for å bestemme den mest aggressive BCC-subtypen. Bekreftelse av denne hypotesen vil resultere i klinisk diagnose i stedet for punchbiopsier, flere pasienter som får tidlig og riktig behandling, sparer tid og helsekostnader. Konklusjonene fra den foreslåtte studien kan tjene som grunnlag for oppdatering av retningslinjer for diagnostisering av BCC.