Rozpoznanie kliniczne podtypu raka podstawnokomórkowego

- Rak podstawnokomórkowy na całym świecie:

Rak skóry jest najczęstszą postacią raka, przy czym rak podstawnokomórkowy (BCC) jest najczęstszą postacią wszystkich raków skóry, a częstość występowania wciąż rośnie bez oznak plateau w przyszłości. Ponieważ w Holandii nie ma krajowego rejestru BCC, współczynniki zachorowalności pochodzą z jedynego centrum rejestrowego w południowej części naszego kraju. Z ostatnich badań wiemy, że w 2006 roku w Holandii zgłoszono około 26 625 nowych pacjentów z BCC. Średnia liczba BCC na pacjenta wynosi 1,65, co daje 44 000 nowych BCC w tym roku. Przy wzroście o około 10% rocznie, szacowany współczynnik zachorowalności w 2011 r. wyniesie około 70 800 w Holandii. Można wyróżnić trzy ważne podtypy histopatologiczne BCC, a mianowicie powierzchowny, guzkowy i agresywny. W przeszłości guzkowy rak podstawnokomórkowy (nBCC) był najczęstszym podtypem histopatologicznym, ale powierzchowny rak podstawnokomórkowy (sBCC) i agresywny rak podstawnokomórkowy (aBCC) to podtypy o najszybciej rosnącej częstości występowania. Obecnie rozmieszczenie podtypów histopatologicznych BCC jest w 40,6% guzkowate, w 30,7% powierzchowne, aw 28,7% agresywne. Przejście od guzowatych BCC do innych podtypów wymaga dokładnego wykrycia właściwego podtypu, ponieważ leczenie różni się w zależności od podtypu. Gwałtowny wzrost częstości występowania o 10% rocznie sprawia, że ​​BCC stanie się jeszcze większym problemem zdrowotnym w niedalekiej przyszłości.

- Diagnostyka BCC:

BCC diagnozuje się na podstawie 3-milimetrowej biopsji punktowej (PB) podejrzanej zmiany skórnej. Na podstawie najbardziej agresywnego podtypu histopatologicznego obserwowanego w tej biopsji wybiera się odpowiednie leczenie. Dla odpowiedniego wyboru leczenia istotne są trzy podtypy: powierzchowne, guzowate i agresywne. Ostatni obejmuje wszystkie BCC o agresywnym wzroście, takie jak BCC naciekające/morficzne, BCC mikroguzkowe i BCC z różnicowaniem płaskonabłonkowym. Niestety, 31-33% podtypów histopatologicznych obserwowanych w biopsjach punktowych pierwotnych i nawrotowych BCC nie odpowiada podtypowi obserwowanemu w późniejszym chirurgicznym wycięciu (SE) / chirurgii mikrograficznej Mohsa (MMS). Konsekwencją jest nadmierne i niedostateczne leczenie.

- Wytyczne dotyczące leczenia raka podstawnokomórkowego:

Krajowa rada doradcza holenderskich dermatologów i chirurgów plastycznych opublikowała multidyscyplinarne wytyczne dotyczące leczenia BCC w 2007 roku. W niniejszych wytycznych omówiono różne opcje leczenia wszystkich rodzajów BCC i wyciągnięto wnioski dla każdej opcji leczenia. Zalecanym sposobem leczenia wszystkich BCC niezależnie od podtypu histopatologicznego jest SE. Zarówno sBCC, jak i nBCC należy wyciąć z marginesem 3 mm, podczas gdy agresywne podtypy wymagają marginesu 5 mm. BCC w strefie H zostaną usunięte za pomocą MMS. Terapia fotodynamiczna (PDT), imikwimod i 5-fluorouracyl (5-FU) są również opcjami dla sBCC w miejscach niskiego ryzyka ze względu na lepsze wyniki kosmetyczne. Ostatnie badania wykazują ogólny szacowany sukces leczenia po 5 latach obserwacji wynoszący 65% ​​dla PDT i 78-80% dla imikwimodu. Odsetki te są znacznie niższe niż ogólnie szacowany sukces leczenia SE w sBCC wynoszący 99%. Nie ma literatury na temat wpływu leczenia 5-FU w długoterminowej obserwacji. Tylko w dwóch badaniach odnotowano 86-87% całkowitej odpowiedzi na różne schematy leczenia 5-FU po 6-12 tygodniach.

- Leczenie raka podstawnokomórkowego w Maastricht University Medical Center (MUMC):

W przeszłości BCC było chorobą osób w podeszłym wieku, ale w wyniku rekreacyjnej ekspozycji na słońce i solarium u coraz większej liczby młodych pacjentów rozwija się również rak skóry. Dlatego efekty kosmetyczne odgrywają większą rolę przy wyborze odpowiedniego zabiegu. Dlatego też we współczesnej praktyce dermatologicznej w UMMC pacjenci z sBCC mogą być leczeni nieinwazyjnie PDT, imikwimodem, 5-FU lub SE/MMS. Te nieinwazyjne terapie dają dobre wyniki kosmetyczne, ale wyższy odsetek nawrotów niż SE. Każdy niereagujący lub nawracający sBCC musi zostać wycofany za pomocą SE/MMS.

- Leczenie niedostateczne i nadmierne:

Wstępne dane z badań własnych wskazują, że w przypadku rozbieżności pomiędzy podtypem histopatologicznym BCC w PB a wycięciem 58% chorych jest przeleczonych, a 42% niedoleczonych. Połowa nadmiernie leczonych pacjentów będzie miała histologiczne nBCC lub aBCC na PB, ale tylko powierzchowne w SE/MMS. Może to częściowo wynikać z faktu, że najbardziej podejrzana część została już poddana biopsji i nie jest już obecna w wycięciu chirurgicznym.

Nadmierne leczenie polega na niepotrzebnej utracie tkanki z powodu zbyt szerokich marginesów SE. Ponadto duże wycięcia mogą prowadzić do większej liczby powikłań, takich jak bliznowacenie, infekcja, ciągłe lub późniejsze krwawienie i pękające rany. Niedostatecznie leczeni pacjenci muszą być ponownie leczeni w przypadku dodatnich marginesów resekcji z SE, co powoduje dodatkowy stres dla pacjentów, czas i koszty opieki zdrowotnej.

- Diagnoza kliniczna:

Diagnostyka histologiczna podtypu BCC za pomocą PB może nie być idealną procedurą ze względu na 30% niedopasowanie do podtypu obserwowanego w SE/MMS. Potencjalnie lepszym sposobem określenia podtypu BCC może być rozpoznanie kliniczne. Według naszej wiedzy nie ma piśmiennictwa na temat obserwowanej zgodności rozpoznania klinicznego w celu określenia najbardziej agresywnego podtypu histologicznego BCC. Chcemy potwierdzić hipotezę, że rozpoznanie kliniczne jest równie dobre, a nawet lepsze od rozpoznania histologicznego metodą PB w celu określenia najbardziej agresywnego podtypu BCC. Potwierdzenie tej hipotezy zaowocuje kliniczną diagnozą zamiast biopsji punktowych, większą liczbą pacjentów otrzymujących wczesne i właściwe leczenie, oszczędzając czas i koszty opieki zdrowotnej. Wnioski z proponowanego badania mogą stanowić podstawę do aktualizacji wytycznych dotyczących diagnostyki BCC.