Klinische Diagnose des Basalzellkarzinom-Subtyps

- Basalzellkarzinom weltweit:

Hautkrebs ist die häufigste Form von Krebs, wobei das Basalzellkarzinom (BCC) die häufigste Form aller Hautkrebsarten ist, und die Inzidenz steigt immer noch ohne zukünftige Anzeichen eines Plateaus. Da es in den Niederlanden kein nationales Register für BCC gibt, werden die Inzidenzraten vom einzigen Registerzentrum im südlichen Teil unseres Landes abgeleitet. Aus einer neueren Studie wissen wir, dass im Jahr 2006 in den Niederlanden etwa 26.625 neue Patienten mit BCC aufgetreten sind. Die durchschnittliche Anzahl von BCC pro Patient beträgt 1,65, was zu 44.000 neuen BCC in diesem Jahr führt. Bei einem Anstieg von etwa 10 % pro Jahr wird die geschätzte Inzidenzrate im Jahr 2011 in den Niederlanden bei etwa 70.800 liegen. Drei wichtige histopathologische Subtypen von BCC können unterschieden werden, nämlich oberflächlich, nodulär und aggressiv. In der Vergangenheit war das noduläre Basalzellkarzinom (nBCC) der häufigste histopathologische Subtyp, aber das oberflächliche Basalzellkarzinom (sBCC) und das aggressive Basalzellkarzinom (aBCC) sind die Subtypen mit den am schnellsten wachsenden Inzidenzen. Heutzutage ist die Verteilung der histopathologischen Subtypen des BCC 40,6 % nodulär, 30,7 % oberflächlich und 28,7 % aggressiv. Die Verschiebung von nodulären BCCs zu anderen Subtypen erfordert eine genaue Erkennung des korrekten Subtyps, da die Behandlung für jeden Subtyp unterschiedlich ist. Die stark ansteigende Inzidenz von jährlich 10 % macht BCC in naher Zukunft zu einem noch größeren Gesundheitsproblem.

- Diagnose von BCC:

BCC wird mit einer 3-mm-Stanzbiopsie (PB) der vermuteten Hautläsion diagnostiziert. Basierend auf dem aggressivsten histopathologischen Subtyp, der in dieser Biopsie beobachtet wurde, wird eine geeignete Behandlung gewählt. Drei Subtypen sind für eine geeignete Behandlungswahl relevant: oberflächlich, knotig und aggressiv. Letzteres umfasst alle BCC mit aggressivem Wachstum, wie z. B. infiltrative/morpheaforme BCC, mikronoduläre BCC und BCC mit Plattenepitheldifferenzierung. Leider entsprechen 31-33 % der histopathologischen Subtypen, die bei Stanzbiopsien von primären und rezidivierenden BCCs beobachtet wurden, nicht dem Subtyp, der bei der anschließenden chirurgischen Exzision (SE)/Mohs-Mikrographieoperation (MMS) beobachtet wurde. Die Folge sind Über- und Unterbehandlung.

- Leitlinien zur Behandlung des Basalzellkarzinoms:

Der nationale Beirat niederländischer Dermatologen und plastischer Chirurgen hat 2007 multidisziplinäre Leitlinien zur Behandlung von BZK veröffentlicht. In diesen Leitlinien werden die verschiedenen Behandlungsoptionen für alle Arten von BZK diskutiert und Schlussfolgerungen für jede Behandlungsoption gezogen. Die empfohlene Behandlung für alle BCCs, unabhängig vom histopathologischen Subtyp, ist SE. Sowohl sBCC als auch nBCC müssen mit einem Rand von 3 mm exzidiert werden, während aggressive Subtypen einen Rand von 5 mm benötigen. BCCs in der H-Zone werden mit MMS entfernt. Photodynamische Therapie (PDT), Imiquimod und 5-Fluorouracil (5-FU) sind aufgrund besserer kosmetischer Ergebnisse auch Optionen für sBCC an Stellen mit geringem Risiko PDT und 78-80 % für Imiquimod. Diese Prozentsätze sind weitaus niedriger als der geschätzte Behandlungserfolg von SE bei sBCC von insgesamt 99 %. Es gibt keine Literatur zur Behandlungswirkung von 5-FU bei Langzeitnachsorge. Nur zwei Studien berichten von einer vollständigen Ansprechrate von 86-87 % auf verschiedene 5-FU-Behandlungsschemata nach 6-12 Wochen.

- Behandlung des Basalzellkarzinoms am Maastricht University Medical Center (MUMC):

In der Vergangenheit war BCC eine Erkrankung älterer Patienten, aber als Folge von Sonnenexposition und Solarien erkranken immer mehr junge Patienten an Hautkrebs. Daher spielen kosmetische Ergebnisse eine wichtigere Rolle bei der Auswahl einer geeigneten Behandlung. Daher können in der heutigen dermatologischen Praxis am MUMC Patienten mit einem sBCC nicht-invasiv mit PDT, Imiquimod, 5-FU oder mit SE/MMS behandelt werden. Diese nicht-invasiven Behandlungen zeigen gute kosmetische Ergebnisse, aber höhere Rezidivraten als SE. Jedes nicht ansprechende oder rezidivierende sBCC muss mit SE/MMS erneut behandelt werden.

- Unterbehandlung und Überbehandlung:

Vorläufige Daten aus unserer eigenen Studie zeigen, dass bei einer Diskrepanz zwischen dem histopathologischen BZK-Subtyp im PB und der Exzision 58 % der Patienten über- und 42 % unterbehandelt werden. Die Hälfte der überbehandelten Patienten wird ein histologisches nBCC oder aBCC auf PB haben, aber nur oberflächlich im SE/MMS. Dies könnte zum Teil darauf zurückzuführen sein, dass der am meisten verdächtigte Teil bereits biopsiert wurde und bei der chirurgischen Exzision nicht mehr vorhanden ist.

Eine Überbehandlung besteht in einem unnötigen Gewebeverlust aufgrund zu breiter SE-Ränder. Darüber hinaus können große Exzisionen zu mehr Komplikationen wie Narbenbildung, Infektion, anhaltenden oder nachfolgenden Blutungen und dehiszenten Wunden führen. Unterbehandelte Patienten müssen bei positiven Resektionsrändern mit SE erneut behandelt werden, was zu zusätzlicher Belastung für Patienten, Zeit und Gesundheitskosten führt.

- Klinische Diagnose:

Die histologische Diagnose des BCC-Subtyps durch PB ist möglicherweise nicht das perfekte Verfahren, da die 30%ige Diskrepanz mit dem im SE/MMS beobachteten Subtyp vorliegt. Ein potenziell besserer Weg zur Bestimmung des BCC-Subtyps könnte die klinische Diagnose sein. Unseres Wissens gibt es keine Literatur über die beobachtete Übereinstimmung der klinischen Diagnose zur Bestimmung des aggressivsten histologischen Subtyps des BCC. Wir wollen die Hypothese bestätigen, dass die klinische Diagnose genauso gut oder sogar besser ist als die histologische Diagnose durch PB, um den aggressivsten BCC-Subtyp zu bestimmen. Die Bestätigung dieser Hypothese wird zu einer klinischen Diagnose anstelle von Stanzbiopsien führen, mehr Patienten erhalten eine frühzeitige und korrekte Behandlung, was Zeit und Gesundheitskosten spart. Die Schlussfolgerungen aus der vorgeschlagenen Studie können als Grundlage für die Aktualisierung von Leitlinien für die Diagnose von BCC dienen.